安徽省专精特新中小企业申请表-必威体育精装版版.docVIP

PAGE 5 - 附件 安徽省专精特新中小企业认定申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 安徽省经济和信息化委员会 安徽省财政厅 二〇一六年 一、企业基本情况 企业名称 　 经营范围 　 主导产品名称 销售收入(万元) 占销售收入比重(%) 在全国位次 在全省位次 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 组织机构 代码 　 所在 市县区 　 企业 经济类型 　 法人 代表 　 注册资本 　 注册 时间 年 月 基本 开户行 　 信誉 等级 　 通信地址 　 邮政编码 　 联系人 　 联系 电话 　 传真 　 邮箱 　 二、企业获得的荣誉 获得的荣誉名称 授予部门 授予时间 1、 　 　 2、 　 　 3、 　 　 4、 　 　 5、 　 　 6、 　 　 7、 　 　 三、企业发展规划 （限200字） 四、专精特新方向及理由 方向 □ “专” □“精” □“特” □“新” （可复选） 理由 专：（限150字） 精：（限150字） 特：（限150字） 新：（限150字） 五、企业最近三年基本数据 　 2015年 2016年 2017年 近3年平均增长率（%） 实际 比上年 增长（%） 实际 比上年 增长（%） 实际 比上年 增长（%） 总资产 (万元) 　 　 　 　 　 　 　 资产负债率(%) 　 —— 　 —— 　 —— —— 销售收入(万元) 　 　 　 　 　 　 　 上缴税金 (万元) 　 　 　 　 　 　 　 净利润 (万元) 　 　 　 　 　 　 　 出口创汇 (万美元) 　 　 　 　 　 　 　 研发投入(万元) 　 　 　 　 　 　 　 职工人数(人) 　 　 　 　 　 　 　 工程技术人员数(人) 　 　 　 　 　 　 　 研发投入占销售收入比重(%) 　 —— 　 —— 　 —— —— 六、申请企业真实性声明 企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若有虚假，本单位愿意承担由此产生的一切后果。 法人代表签章： 日期： 年 月 日 附件3 推荐专精特新中小企业情况汇总表 市（直管县）: 单位：万元、人 序号 企业名称 所在 市、县（区） 注册时间 所属 行业 2013年度主要经济指标 主导产品情况 企业获得的荣誉 资产总额 从业 人数 销售 收入 上缴税金 利润 研发投入占比（%） 名称 全国及全省的位次 占销售收入比重（%） 1 1、 2、 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：“企业获得的荣誉”栏中可以填写：高新技术企业、技术中心、工程研究中心、知名品牌、驰名商标、著名商标、专利、标准等。