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PAGE 5 - 附件 安徽省专精特新中小企业认定申请表 申请单位:(公章) 填表日期: 安徽省经济和信息化委员会 安徽省财政厅 二〇一六年 一、企业基本情况 企业名称 经营范围 主导产品名称 销售收入(万元) 占销售收入比重(%) 在全国位次 在全省位次 组织机构 代码 所在 市县区 企业 经济类型 法人 代表 注册资本 注册 时间 年 月 基本 开户行 信誉 等级 通信地址 邮政编码 联系人 联系 电话 传真 邮箱 二、企业获得的荣誉 获得的荣誉名称 授予部门 授予时间 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 三、企业发展规划 (限200字) 四、专精特新方向及理由 方向 □ “专” □“精” □“特” □“新” (可复选) 理由 专:(限150字) 精:(限150字) 特:(限150字) 新:(限150字) 五、企业最近三年基本数据 2015年 2016年 2017年 近3年平均增长率(%) 实际 比上年 增长(%) 实际 比上年 增长(%) 实际 比上年 增长(%) 总资产 (万元) 资产负债率(%) —— —— —— —— 销售收入(万元) 上缴税金 (万元) 净利润 (万元) 出口创汇 (万美元) 研发投入(万元) 职工人数(人) 工程技术人员数(人) 研发投入占销售收入比重(%) —— —— —— —— 六、申请企业真实性声明 企业法人代表承诺:特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若有虚假,本单位愿意承担由此产生的一切后果。 法人代表签章: 日期: 年 月 日 附件3 推荐专精特新中小企业情况汇总表 市(直管县): 单位:万元、人 序号 企业名称 所在 市、县(区) 注册时间 所属 行业 2013年度主要经济指标 主导产品情况 企业获得的荣誉 资产总额 从业 人数 销售 收入 上缴税金 利润 研发投入占比(%) 名称 全国及全省的位次 占销售收入比重(%) 1 1、 2、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注:“企业获得的荣誉”栏中可以填写:高新技术企业、技术中心、工程研究中心、知名品牌、驰名商标、著名商标、专利、标准等。
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