复杂腹腔感染的治策略.ppt

复杂腹腔感染的诊治策略 严重脓毒症与脓毒症休克指南 微创引流 损伤控制原则 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 可反复实施 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高 对策：PAD+合理抗菌药物使用 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 复杂腹腔感染诊治指南 感染源控制 source control 复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗 复苏与器官功能支持的目的 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术 SIRS期： 体温、心率、WBC、呼吸率 CARS期 （代偿性抗炎症反应）： HLA-DR表达持续降低 CD8CD4, TH1 TH2 MARS期（混合性拮抗物反应综合征）: 复苏支持的极限 感染源控制措施 IAI感染源控制原则 尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流、更换引流 适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术 感染源控制措施 腹腔冲洗 100ml/kg-200ml/kg 物理减菌 减少坏死组织和种种炎性介质 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 抗休克作用 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析 组织愈合与营养支持？ 引流方式的改进 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流 被动引流 主动引流 主动引流也要注意引流管的选择 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管 微创的理念:（PAD） 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 适用： 单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株 对策：PAD+合理抗菌药物使用 开放引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD 便于清除感染坏死组织 彻底 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多 常见感染类型 常见病原菌 胆囊炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 远端小肠穿孔所致的感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 近端小肠感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 阑尾炎 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 脓肿 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 结肠来源导致腹腔感染 绝大多数为厌氧菌感染 医院获得性腹腔感染 更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株 Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常见腹腔感染类型的微生物学 原则与演变 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术 引流不能代替合理的抗生素使用 手术不能代替合理的非手术疗法 复苏 抗感染药物的合理使用 脏器功能支持 免疫营养 抗生素在腹腔感染中的作用 清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收 杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散 防止第三类型腹膜炎发生 降低死亡率 目前外科感染抗生素应用的不足 经验用药缺乏依据: 缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 缺少外科标本的资料 目标用药： 由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药尚未形成习惯 标本的采集、运送环节存