特种设备检验检测机构核准申请书填写示范文本TSZS005－2003.DOC

TSG Z7001－2004 特种设备安全技术规范 28 - PAGE 1 特种设备检验检测机构核准申请书（填写示范文本） TSZS005－2003 特种设备检验检测机构 核准申请书 申请机构：上海××溶解乙炔气瓶检验站 机构类型： 气瓶检验机构 申请日期： 2011年12月30日 申请类别： 首次 国家质量监督检验检疫总局制 申请机构基本情况 机构名称 上海××溶解乙炔气瓶检验站 所 在 国 中国 所 在 省 上海 所在市（地） 上海市 所在区(县) 浦东新区 机构地址 上海市浦东新区金桥路1111号 组织机构代码8 法定代表人 张伟 邮政编码 200136 电 话传 真电子邮箱 zhang@126.com 互联网网址 经济类型 集体 所属行业 批准成立机关 级 别 单位性质 企业 营业执照登记机关 上海市工商行政管理局浦东新区分局 营业执照注册号 311111000000008 事业单位法人 登记管理机关 事业单位法人 证书编号 成立日期 2010年12月18日 开始工作日期 2010年12月18日 固定资产（万元） 250 检验检测（试验） 设备价值（万元） 85 总人数 20 检验人员数 4 无损检测人员数 1 试验人员数 技术负责人 李伟 技术负责人职称 工程师 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 共 页 第 页 共 页 第 页 传 真 申请核准项目 序号 检验检测类型 检验检测项目 原有 核准 新申请 核准 1 气瓶检验 溶解乙炔气瓶 0 √ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。 申请机构法定代表人： 张伟 职务：董事长 日期: 2011年12月30日 共 页 第 页 机构主管部门意见 本机构无主管部门 主管部门负责人（签字）：张伟 单位（公章） 日期：2011年12月30日 受理机关意见 负责人： 　 日期： （专用章） 受理编号： 共 页 第 页 检验检测情况 检验检测项目 年 年 年 年 合 计 检验检测 收入（万元） 共 页 第 页 PAGE 6 申请机构资源 办公 占地 5000m 检验 检测 试验 占地 1000m 房屋 1500m 房屋 800m 各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数 办公室 芮伟 4 资料室 马伟 2 电脑室 王伟 2 财务室 姚伟 2 检验车间 黄伟 10 派出机构 名 称 地 址 总人数 负责人 共 页 第 页 TSG Z7001-2004 特种设备安全技术规范 PAGE PAGE 7 持证检验检测人员情况 序号 姓 名 身份证号码 学 历 所学专业 职称 持证情况 类别（方法） 级别（项目） 证书编号 有效期至 1 黄伟 3100