福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表.docVIP

福建省燃气汽车加气站 年度检验审核申请表 （ ）年度 燃气汽车加气站名称 ： 申请单位（燃气企业）： （公章） 填表日期： 年 月 日 福建省住建厅 制 填 表 须 知 1、本表适用于福建省燃气汽车加气站经营许可证申请年审。 2、本表使用计算机填报，数字均使用阿拉伯数字,不得涂改。 3、本表1到5页由企业如实逐项填写，不得有空项。 4、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。 声 明 本人 （法定代表人）： 身份证号码为： 郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次年审申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业公章： 企业法定代表人（签名）: 加气站负责人（签名）: 年 月 日 企业基本情况 企业名称 企业地址 企业法人代表 注册资金变动 原额 万元，现额 万元 开户银行及帐号变动 原 现 固定资产变动 原值 万元，现净值 万元 注：企业填报数据以企业必威体育精装版年度统计及财务报表为准。 加气站基本情况 加气站名称 加气站地址 年加气量 （吨） 加气气种 职工情况 总数： 人 其中管理人员： 人 工程技术人员： 人，其中专职： 人 安全管理人员： 人，其中专职： 人 加气站负责人变动 原： 现： 联系电话 技术负责人变动 原： 现： 联系电话 安全负责人变动 原： 现： 联系电话 主要设施设备情况 序号 设施设备名称 型号 检测检验情况 备注 加气站管理、操作人员名单 姓 名 年龄 文化 程度 职务 或岗位 身份证号码 培训证号 年度安全生产与经营管理情况 审查情况 县（区、管委会）燃气行政主管部门初审意见 （盖章） 年 月 日 设区的市燃气行政主管部门审核意见 （盖章） 年 月 日 省建设厅审核意见 （盖章） 年 月 日 备 注 本表格一式二份。