三甲复审解读.pptVIP

卫生与计划生育委员会、卫生厅医院等级评审关注的重点 等级评审的主题：质量、安全、服务、 管理、 绩效 医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 山东省三级医院护理质量评价标准（试行） %b1东省三级医院护理评价标准（试行）.doc 演 练 记录 ..\2013.7.4呼吸心跳骤停应急预案演练记录.doc 演 练 照 片 照片\应急预案\地震演练1.JPG 照片\应急预案\地震演练3.JPG 照片\应急预案\火灾.JPG 照片\应急预案\火灾演练.JPG MQI.21.5.1 【达到“C”级】 1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。有完整的水质量监测记录。2.透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。3.透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门、药剂科）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应科室内有监督检查，对发现的问题有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。 MQI.21.4.1 血液透析室应当设置4个以上透析单元，在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。 MQI.21.4.1 【达到“C”级】血液透析室应当设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。在用的透析机应运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录（省质量监督局）。有操作运行和维修记录。有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2. 职能部门进行追踪与成效评价。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应各项工作记录完整。 MQI.21.4.2 在用的水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。 水 MQI.21.4.2 【达到“C”级】1.水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。5.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2. 职能部门进行追踪与成效评价。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应各项工作记录完整。 MQI.21.4.3 各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施（管理） MQI.21.4.3 【达到“C”级】1.各种透析器材存放符合条件。2.有提取使用流程与登记制度。无过期、破损现象。3.有记录与其相关的不良反应，有应对处理程序。4.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2. 职能部门进行追踪与成效评价。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 MQI.21.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 MQI.21.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。 MQI.21.5.2 透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。透析液和透析粉符合国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 MQI.21.5.2 【达到“C”级】1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。3.有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理部门、医学工程部门、药剂科）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 科室内按照制度和流程落实监督检查并记录 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，