ICU全麻术后高血压处理.pptVIP

* * 地尔硫卓治疗ICU围术期高血压病例分享 大连市中心医院重症医学科 高恺 病例 患者男性，48岁，因突发意识不清2小时入院。 既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病5年，最高血压:190/100mmHg，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。 入院查体：浅昏迷，glasgow评分8分，心率63bpm，血压160/95 mmHg，双瞳孔等大，直径2.0mm，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力IV级，右侧巴氏征阳性。 辅助检查 入院诊断 高血压脑出血 破入脑室 高血压三级 极高危 二型糖尿病 治疗经过 患者急诊全麻下行双侧脑室外引流术，术后转入ICU 入ICU时，全麻未醒，心率86bpm，血压155/90mmHg,氧饱和度94%。 5分钟后血压230/125 mmHg。 处理 1 排除测量误差 2 颅内压监测：脑室引流系统通畅，颅压150mm水柱，无颅高压。再次行神经系统查体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。 3 镇痛 4 选择降压药物 合贝爽10mg缓慢静注后，5-15μg/kg/min持续静脉泵入。 应用合贝爽后血压心率平稳下降，30分钟后血压恢复术前水平。 术后高血压比较常见，尤其老年患者及术前既有高血压的患者 一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压 21.4%的60岁以上手术患者发生术后高血压 术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术后10-20 min。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。 术后高血压的危害 术后高血压的原因 术后高血压的处理 术后高血压的危害 对心血管系统的影响： 术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的2倍，缺血性心脏病发生率及病死率增高。 对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。 对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。 出血 术后高血压的危害 术后高血压的原因 术后高血压的处理 原因 术前高血压控制不良 麻醉作用消失 术后疼痛 ，限制呼吸 焦虑，紧张 低温 液体量过多 尿潴留 其它　 低氧　术中使用正性肌力药物　颅高压　　　　　　　　　　　　　　　 术后高血压的危害 术后高血压的原因 术后高血压的处理 排除测量误差 积极寻找原因，逆转危险因素 药物治疗 理想的ICU术后高血压急症用药 起效快、降压效果强 停药后药效持续时间短 能改善重要脏器血液灌注 * 绿色实线为优选方案:ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂, CCB+ARB,利尿剂+ARB； 绿色虚线为可选方案:利尿剂+?阻滞剂 黑色虚线为可选但缺乏良好验证 红色实线为不推荐方案：ARB+ACEI 2013ESC 2013ESC 对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂； β受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。 2014JNC8推荐四大类起始降压药物 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension 2013ESC同等推荐五大类降压药物 正常的脑容量 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10% 血压 脑血流量 A A B 脑血管的自动调节功能 Constant state CBR↑ → R↓ →CBV(脑血容积)↓→ ICP ↓ 治疗目标：维持正常脑灌注压，避免缺血，高灌注压不导致高颅压 * *