老年骨科病人医.pptVIP

老年骨科病人在病历中的防范及沟通要点 抚顺市第三医院----付宝驰 医生的三大武器 语言 药物 手术刀 当医生最大的目是为患者解决痛苦 当医生最大的敌人是冷漠 当医生最应掌握的技能是沟通技巧 一、在病史后注明 以上病史记载属实患者或授权委托人签字 二、入院患者初步评估 病例分型的方法 我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。 根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分型方法： A 型 （单纯普通病例）： 中青年患者居多,普通、 单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 （单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C 型 （复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂 ，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救 ，住院日长，费用消耗较多。 D 型 （复杂危重病例）：病情 危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。 一般还可依据下列条件进行简单的分型 (1) 年龄＞ 70岁或新生儿大多为CD型病例； (2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例 。 (5) 入院后确诊日期：确诊时间＞7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救：凡经抢救者为CD型病例。 (8) 手术操作：急诊手术者为B 、D型，三级以上手术均为 CD型病例。 (9) 会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级：I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 住院病人风险评估内容 病人基本信息、初步诊断、病情简介、基本情况评估:1.既往史、2.过敏史、3.大小便、4.意识状态、5.自主能力、6.体格检查T? ???P? ?R? ? BP、阳性体征:、重要的辅检:、特殊的阴性体征: 风险因素评估:1.心脑血管2.呼吸系统3.消化系统4.神经系统5.其他 不良后果及预后1.2.3.4.5. 患者及家属注意事项1.2.3.4. 三、首次病程记录 诊断 如：右胫腓骨中下段开放性（二度）粉碎性AO分型 诊疗计划:1.2.3.病例类型：CD型经治医生签名患者或家属签字? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 年??月??日? ?时? ?分 四、入院病人72小时内告知记录 1、病情简介 2、诊断 3、治疗措施（已经治疗的及下一步治疗措施） 4、医疗风险 5、并发症及预后 6、患者本人及家属注意事项（要点：出现医疗意外情况或患者不满意可到投诉办投诉，如发生医疗纠纷可到医调委协商解决，到人民法院诉讼，到医学会进行医疗鉴定，不得以任何形式干扰医疗医院及医护人员的正常工作） 五、术前告知书的重要性 术前风险评估要点 1、患者全身状态 2、年龄 3、手术级别 4、出血量 5、手术时间 6、手术的清洁度及部位的深浅 抚顺市第三医院择期手术病人术前控制标准 凡择期手术病人术前指标不符合以下要求的需暂缓手术治疗，特殊病人需经麻醉师会诊后，再决定是否能够实施手术。 1、循环系统 （1）心肌梗死病人治疗后应间隔6个月方可实施手术（避免围手术期心肌再梗）。 （2）收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg需暂缓手术（需考虑高血压的继发性脏器功能损害是否严重）。 （3）频发室早等心律失常病人应先予以纠正。 2、呼吸系统 （1）行胸部、腹部手术患者（包括全麻）肺功能严重损害者需暂缓手术，肺功能中度以上损害者应请麻醉师会诊。 （2）急性呼吸道感染病人，应感染控制1周后再手术（避免术后并发肺不张、肺炎）。 3、内分泌 空腹血糖应控制在6.1—7.2mmol/L，不能高于8.3mmol/L，餐后血糖不能高于11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体（—）。 4、凝血系统 （1）保证手术顺利进