课件一(压疮风险评估与上报).pptVIP

4分 营养极佳：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃足够的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物 一 压疮风险评估 摩擦和剪切力 1分 存在问题：移动时需要中到大量外力的帮助，不可能做到自行抬空躯体而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要帮助摆放体位，有痉挛、挛缩、躁动 一 压疮风险评估 2分 潜在问题：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、其他设施。 一 压疮风险评估 3分 没有明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量，在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上能保持良好的姿势 一 压疮风险评估 二 伤 口 评 估  伤口处理的第一步 完整的评估---- 患者 伤口 调整管理计划 积累教学与科研数据  评估要点 类 型 感染 部位 疼痛 伤口大小 渗出液 皮层及组织 受损的程度 潜行、深洞 坑道 皮层及伤口 基底组织的颜色 边缘 周围 定 期 评 估 二 伤 口 评 估  伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处， 以头为坐标，纵向为长，横向 为宽 二 伤 口 评 估  2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 二 伤 口 评 估  3.伤口的范围：尺寸描摹记 长cm×宽cm 4.伤口潜行：袋状空穴 （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6--7点间3 cm潜行 二 伤 口 评 估  伤口处理的第一步， 对患者与伤口进行完整的评估，有利于做出正确的伤口管理计划，并且可以动态掌握伤口愈合情况，根据伤口评估情况调整管理计划。同时，完整详细的伤口评估还可以积累教学与科研数据，因此，伤口评估十分重要。 * 压 疮 管 理---- 评 估 内容提要： 1 2 3 压疮危险因素的评估 压疮伤口的评估 压疮评估流程 压疮发生率的认识 英国：10.2% 荷兰：5—25% 中国：国内专家王素兰等对住院病人进行调查，结果发现，老年人发生率明显高于年轻患者，60岁以下发生率为0.5—1%，60岁以上的发生率在15.5%。 评估压疮危险因素，可筛选出压疮的高危人群，对压疮高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防临床病人的压疮发生 一 压疮风险评估 压疮危机评估量表： Norton :诺顿评估表（适合老年病人） Braden : Braden评估表（适用于综合医院） Waterlow : 评估表（适用于监护病房） Anderson :安德森评估表 Cubbin :卡宾评估表 Jackson : 杰克逊评估表 Norton压疮评分表经护理临床研究，证实其使用的价值，并积极推广。应用压疮评估表是预防压疮关键的第一步，也是有效护理干预的一部分。 一 压疮风险评估 危机评估工具： 一 压疮风险评估 压疮发生 感觉 移动 活动 力作用 潮湿 营养 危险因素 一 压疮风险评估----Norton 分值 意识状态 活动能力 肢体可动度 进食状况 失禁／皮肤受潮 皮肤情况 4 嗜睡 行动自如 完全能动 进食足够 皮肤干爽 正常状况 3 意识模糊 步行需扶助 有些限制 进食不足 偶有受潮 颜色异常 2 昏睡 能够起床 极度限制 进食量少 常有受湿 温度异常 1 昏迷 长期卧床 不能活动 不能进食 一直受湿 缺水/水肿 压疮危险评分等级 H（高危险）：6-12分 L（低危险）：19-23分 M（中危险