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年轻女性宫颈疾病的诊治与处理问题 上海市第一妇婴保健院 王海云 一 年轻妇女CIN和宫颈癌 近年来年轻妇女患宫颈癌的发生率有明显增加的趋势。 HPV感染高峰在20-25岁 CIN高峰年龄在30-34岁 宫颈癌发病高峰年龄提早10岁，为45-55岁 值得关注。 为了与常见宫颈癌相区别，习惯将年龄小于35 岁的宫颈癌患者称之为年轻妇女宫颈癌。 Elliot 等报道年轻妇女宫颈癌的发生率 20 世纪50 年代为9% 80 年代已上升为24%。 迄今国外文献报道的最年轻的宫颈癌患者的年龄为15 岁。 宫颈癌年轻化趋势的原因 ①性自由的增长，性传播疾病( STD) 的发病率增加； ②年轻妇女免疫系统不成熟，宫颈易受病毒感染，尤其是HPV 感染，现已证实HPV 感染对宫颈癌的发生起重要作用； ③防癌普查意识的加强，使更多的年轻妇女宫颈癌得以诊断和治疗。 目前卫生部推荐的宫颈癌筛查方法模式液基薄层细胞检测方法TCT、第二代杂交捕获试验HC2 的应用，使宫颈疾病患者能在较早的时间内得到诊断，极早的发现宫颈癌。 年轻妇女宫颈癌的一些特点 1　年轻妇女HPV感染率和CIN 的发生率增加 近年来在年轻妇女中，宫颈的异常巴氏涂片与CIN 3 的发生率均有所增加，一方面仍然与传统宫颈癌发生的因素，如初次性交年龄、多个性伴侣、 多产以及社会经济低下等因素有关；另一方面更与性行为、生殖道病毒感染、性病、口服避孕药、吸烟等因素密切相关。 拥有≥10 个性伴侣者较1 个性伴侣者的患病相对危险性高3倍以上。 初次性交年龄为16 岁者， 其患病相对危险性是20 岁以上者的2 倍。 如果初次性交年龄在15 岁以前且有≥6 个性伴侣者， 其患宫颈癌的危险性将增加5～10 倍。 初次性生活年龄小或有多个性伴侣是导致CIN发生率增加的主要原因。 人乳头状瘤病毒能广泛感染人类和动物，绝大多数HPV 对皮肤和粘膜上皮具有特殊的亲嗜性。生殖道致瘤性HPV 往往感染宫颈的移行带上皮，它们在上皮内感染后，在细胞核中复制。高危型HPV 的E6 蛋白与P53 结合导致P53 失活，并促进其在细胞内的降解。P53 的降解失活阻碍细胞对DNA 损伤的反映， 由此导致遗传性状改变的积累，进而产生恶变的基因型，导致宫颈上皮细胞的恶性增生。 吸烟者患CIN 与宫颈癌的危险性是不吸烟者的13 倍。 在口服避孕药时间≥8 年的年轻妇女， 其患CIN与宫颈癌的危险性增加了2.2 倍 WHO 的研究指出口服避孕药与CIN 及宫颈癌之间有一个轻度增加的相关危险性。 2　年轻妇女宫颈癌的发生率与死亡比增加 有关年轻妇女宫颈癌的死亡比增加，最早是英国学者于1978 年报道的， 当时尽管英国宫颈癌的总的死亡比已经减少了11. 8% ，但是年轻妇女宫颈癌的死亡比却在6 年内增加了1 倍，1964 年死亡35 人，而到1986 年已死亡129 人。同期内，浸润性宫颈癌患者的发病年龄从平均50 岁下降为35 岁。加拿大和澳大利亚也有相同结果的报道。 3　年轻妇女宫颈癌中腺癌的比例增加 4 临床表现与诊断 阴道异常出血是宫颈癌患者最常见的症状。但是，年轻妇女宫颈癌患者在早期却通常无症状，常常依靠发现异常的宫颈细胞学而进一步采取组织学活检方才得以诊断，所以她们的肿瘤临床期别一般较早，其中4%～ 36% 为镜下早期浸润癌，而在老年妇女中镜下早期浸润癌仅为1%～ 13%。由于年轻妇女宫颈癌患者的宫颈外观多数呈正常形态(镜下早期浸润癌或隐匿癌)，因此，容易漏诊或误诊为其他宫颈的良性病变，从而导致最初的不恰当治疗。 因此，对于有宫颈糜烂的年轻妇女一方面要强调行宫颈细胞学检查的必要性与重要性，这样有助于早期发现CIN 或宫颈癌。 5　治疗与预后 对于年轻女性患者而言，治疗疾病的同时如何尽可能保留器官及其功能是当前妇科肿瘤领域讨论的一个热门话题。随着宫颈细胞学及组织学检查方法的的不断提高，现多采用所谓“三阶梯”诊断步骤： 细胞学- 阴道镜检- 组织学检查。 宫颈CIN 宫颈CIN Ⅰ级　近些年认为CIN Ⅰ级是一种不稳定状态，对于这些早期的癌前病变，应诊观察，不予处理。2～3个月后重复作宫颈细胞学检查，如发现异常应立即行阴道镜下取活组织检查。 宫颈CIN Ⅱ、Ⅲ级　宫颈CIN Ⅱ级可用冷冻治疗。如果病变范围大，可选用激光治疗或宫颈锥形切除术。CIN Ⅲ级对于年轻、需要生育者可行宫颈锥形切除术，术后必须密切随访(每8～10 周随访1 次) 。 也有报道采用大的环状电切除转化区(Large - loop excision of the transfor