ICU血流感染及血培养.pptVIP

危重病患者血流感染及提高血培养阳性率的方法 安徽医科大学第一附属医院EICU 张泓 病例 患者，女性，59y，多发性骨髓瘤+慢肾衰 咳嗽、咳痰伴渐进性呼吸困难一周 拟“社区获得性肺炎 ”收住 急诊科予头孢曲松抗感染，疗程5天 后行机械通气 至第15天，患者体温38.20C WBC：10.9-12.1x109 cells/L X-ray：肺水肿，肺炎 问题？ 诊断：CAP？ 呼吸机相关性肺炎？ 初始抗感染策略是否正确？ 主要内容 何谓血流感染 危重病常见血流感染的易感因素 血流感染常见病原体 阳性血培养与血流感染临床诊断 如何提高血培养阳性率 何谓血流感染 血流感染 菌血症(bacteremia） 细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状 败血症 (septicemia) 由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵人血流 血流感染流行病学资料 败血症：全球和美国 全球：1800万病例 美国：确诊病例130万 欧洲和日本：确诊病例190万 每年治疗费用： 167亿美金－美国 67亿美金－欧洲 美国 导致死亡病种排名第十位 每年导致大约40万人死亡 败血症在10年间增加了139％ 非心内ICU病区最常见的死亡病因 在130万病例中，有78万例发生在ICU病区 Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 危重病血流感染的易感因素 老年 70岁 休克 重大创伤 昏迷 既往抗生素史 机械通气 留置导管 免疫抑制药物 急性肾功能不全 延长ICU时间 危重病血流感染的易感因素 病人因素：基础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等 医源性因素： * 医疗手段破坏机体的天然屏障 * 镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响 * 抑酸剂 * 抗生素滥用 * 各种侵入性操作 环境因素：ICU长期滞留 血流感染常见病原体 院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起 致病微生物：细菌（90％）、真菌、病毒、支原体、衣原体等 ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不动杆菌 金葡菌 真菌 不同感染部位常见致病菌： 尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌 血流感染常见病原体 长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加 感染源、感染途径： 外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染 血流感染病原体流行病学资料 革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ） 真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌） 革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题） 厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势） 分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势 N Engl J Med 2006;355:666-674. 血流感染的临床诊断 发热38 0C或低体温 360C，可伴有寒战，并合并下列情况之一: ①有人侵门户或迁徙病灶; ②有全身中毒症状而无明显感染灶; ③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴 核左移，且无其他原因可解释; ④收缩压低于12 kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降 超过5.3 kPa(40mmHg)。 2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准(试行) 血流感染的临床诊断 患者至少有以下1项症状或体征: 发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项 ①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。 ②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。 ③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。 美国CDC 1996年血流感染诊断标准 血流感染的病原学诊断 即在临床诊断的基础上，符合： ①血培养分离出病原微生物