2010年新护理病历书写规范.pptVIP

内容繁多?涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。 耗时过多?由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。 应用价值降低?护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。 ?遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。 ?护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。 专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。 记录内容比较客观?记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。 一、分类 二、总体说明 三、住院患者首次护理评估单 四、手术科室（非手术科室）护理记录单 五、手术清点记录单 一、分 类 二、总体说明 住院患者首次护理评估单 是指患者入院后由责任护 士或值班护士书写的第一 次护理过程记录。 二、总体说明 二、总体说明 二、总体说明 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 二、住院患者首次护理评估 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——适用范围 病危、病重的患者 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液 量的患者。 五、手术清点记录单 五、手术清点记录单 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。 当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。 因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。 所有的护理记录均应与医生的记录相符。 时间记录为24小时制。 1、生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。 瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 2、瞳孔 填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 3、意识 受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。 4、受压皮肤 项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱