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社区获得性肺炎 community acquired pneumonia，CAP 姓名： 时间：2017-10 定义 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内 发病的肺炎。 病原学 CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。 1．根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原体。 2．年幼儿CAP 50％由病毒病原引起，年长儿常由细 菌、肺炎支原体(MP)感染所致。 3．呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病 原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。 病原学 4．肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感 嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原， 社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA—MRSA)是CAP 的重要病原菌之一，多发生在年幼儿。 5．MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～5岁儿童中亦不少见。 6．婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 临床特征 1．呼吸增快：2月龄RR／60次／min，2月龄～1岁RR≥ 50次／min，1～5岁RR 140次／min，5岁RR≥30次／min 提示肺炎；RR70次／min常提示低氧血症。 2．呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。 3．病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼 儿肺炎的严重度没有帮助。 4．MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以 上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者，可考虑为难治性MP肺炎。 严重度评估 肺炎严重程度分级： 2月龄～5岁CAP儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎； 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎。 严重度评估 CAP住院指征，有下列1项者： (1)呼吸空气条件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0．90 (高原)或有中心性紫绀； (2)呼吸空气条件下，RR70次／min(婴儿)，RR50 7次／min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响； (3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动； (4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 严重度评估 CAP住院指征，有下列1项者： (5)持续高热3—5 d不退者或有先天性心脏病、先天性 支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、 重度营养不良等基础疾病者； (6)胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实 变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； (7)拒食或有脱水征者； (8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以 下CAP患儿。 严重度评估 收住或转至ICU的指征，具备下列1项者： (1)吸人氧浓度(FiO2)≥0．6，Sa02≥0．92(海平面)或 0．90(高原)； (2)休克和(或)意识障碍； (3)呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象， 伴或不伴PaCO2升高； (4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 放射学诊断评估 1．对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患 儿，无需常规行胸片检查。 2．对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺 炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。 3．胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。 4．在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。 5．胸片征象对CAP病原学的提示性差。 6．对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查。 实验室检查 1．红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)浓度或血清 降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP。 2．CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所 有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度。 3．拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿 应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但sP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。 实验室检查 4．拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼 吸道病毒