膀胱损伤预防及处理.pptVIP

剖宫产术中膀胱损伤 * Risk factors Adhesions ： Surgical history Filling of bladder ： location of catheter Prolonged labor Abnormal fetal position Surgical approach * Surgical approach 下腹横切口 Pfannenstiel：沿下腹皮肤皱褶的弧形切口 Joel-Cohen：位于两侧髂前上棘连线下约 3cm 的直线形切口 周基杰式：阴毛内的低皮肤横切口，切口在耻骨联合上 1 横指 下腹纵切口 * Surgical approach 传统子宫下段剖宫产：缝合腹膜 新式剖宫产术式：即 M.stark 术式 子宫分层 腹膜不缝 （盆腔粘连率77.3%） 改良的新式剖宫产术式：缝合子宫切口后仍缝合膀胱反折，拉线松上下对合即可，关闭腹腔时拉线也较松能对合即可 膀胱上移现象少见 Pfannenstiel 术式：子宫切口与膀胱反折同时一层锁扣缝合，关闭腹腔后常见膀胱已上升至耻骨上 3cm 以上，该术式盆腔粘连率 35.3% 腹膜外剖宫产:粘连少 * 术中辨识 操作过程中膀胱损伤可看到尿液漏到盆腹腔，或看到导尿管及气囊裸露，此时尿液呈血性，尿量减少或无尿。 如怀疑有膀胱损伤，伤口较小或难以辨认，可将稀释的美兰染液通过气囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无染液漏出 静脉注射 5ml 靛胭脂或美兰染液，观察膀胱有无染液漏出 膀胱镜检查 * 术中被忽略的膀胱损伤 术后患者出现不能自行排尿，或排出尿量极少，而导尿时又不能收集到尿液或有血尿，耻骨上疼痛及胀满感（膀胱穿孔后，尿液渗入腹腔或进入耻骨后间隙，大量尿液可聚集在该处，最终出现耻骨上疼痛），有上述症状均应怀疑存在膀胱损伤。 由于腹腔内尿液被重吸收，血尿素氮可明显升高，腹腔引流液尿素氮和尿酸水平升高 逆行膀胱造影可确诊 * 处理 浆膜损伤 保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预防感染。 保留尿管1-2周，尿液变清后 1～2 d可拔除尿管。 * 膀胱肌层损伤 检查损伤部位，缝合时注意避免缝扎输尿管，输尿管开口处可插输尿管导管作标志，并以 2-0 可吸收线间断缝合肌层，最后以 2-0 可吸收线连续褥式包埋缝合肌层。 * 术后保留尿管通畅2周 术后抗生素应用 至少3天 腹腔引流 ？膀胱造瘘？ * 预防 术前熟悉病人既往手术史、解剖变异 对于腹壁疤痕位置较低影响二次手术操作者可不必沿用原疤痕，可选取下腹纵切口切开腹壁以便分离，减少损伤。 分离过程中要注意有无清亮液体流出，分离完毕要注意有无血尿及尿量。如果由于粘连层次不清，找不到自然间隙，最好采用锐性分离而不宜盲目钝性分离。 * 预防 在分离膀胱腹膜反折困难或瘢痕粘连时不可强行分离，以免膀胱肌层撕伤甚至破裂，可从膀胱侧窝，膀胱宫颈间隙疏松组织处向内侧分离，将膀胱先自宫颈表面（子宫下段）分离开，最后留下瘢痕粘连处以精细剪分离。 打开子宫膀胱腹膜反折后下推膀胱需足够，钳夹宫体组织和宫颈附近组织时，避免损伤膀胱角部和输尿管。 剖宫产术如为腹壁横切口则对合腹直肌。缝合膀胱子宫反折腹膜和腹膜，使解剖层次清楚，腹腔内光滑面的形成可有效减少粘连发生，减小粘连范围及减轻粘连程度 * 预防 预防切口延裂 对于右旋或左旋子宫要扶正 子宫下段形成差者子宫切口应相应大；估计胎头较大、胎位异常，娩出胎头径线较大者子宫切口应大，尽量避免手撕切口，宜用剪刀上翘剪开子宫，以防娩出胎儿时因手撕切口不规则而向下撕裂伤及膀胱 *