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中毒危重症患者 的营养支持 主要内容 危重病营养支持的发展 中毒危重病患者营养代谢的特点 中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见 营养支持概念的发展 住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出 营养不良犹如“冰山”现象 营养支持概念的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。 不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异； 不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。 营养支持概念的发展 碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。 因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 主要内容 危重病营养支持的发展 中毒危重病患者营养代谢的特点 中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见 危重病人的营养状况 住院病人中存在着普遍的营养不良；增加住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费用 危重病人严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.5~1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良 危重病人出现一系列代谢紊乱，加重患者的营养不良。 危重病人的代谢特点 危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。 营养物质整个代谢、分解、排泄过程的紊乱 危重病代谢的特点 分解代谢：异化 中医的实证？ 合成代谢：同化 中医的虚证？ 被严重打乱 中毒急危重症患者代谢特点 危重病营养支持指南 中毒危重病患者营养障碍的特点 中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见 中毒急危重症营养支持治疗的目的 危重病营养支持指南 中毒危重病患者营养障碍的特点 中毒危重病患者营养支持的目的 中毒危重病患者营养支持的方法 加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见 中毒急危重症患者营养支持途径 肠外营养支持（ parenteral nutrition, PN） Total parenteral nutrition, TPN Partial parenteral nutrition, PPN 应用指征 TPN: 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 肠外营养支持（ parenteral nutrition, PN） 不宜给予肠外营养支持的情况： ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； ④严重高血糖尚未控制。 中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 ----热卡估算 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 ---- 热卡估算公式 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 ---- 应激系数 中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计 ----营养组成 中毒急危重症患者肠外营养支持疗法应用适应症 3.中心静脉 －锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发症 肠内营养支持（ enteral nutrition EN） 肠内营养应用指征与时机 应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），