高危病人的介入治疗.pptVIP

Nikolsky等： 贫血是一个影响介入治疗预后的重要因素 心血管危险因素和伴发疾病更为常见（1.9% vs 0.4%） 住院期间和1年的死亡率明显增高（12.8% vs 3.5%） McKechnie等： 患者血红蛋白水平越低，发生MACE 可能性越大 STEMI：Hb每下降1g/dl，心血管死亡率增加21%（P0.001) 非STEMI：增加MACE发生率45%（P0.001) 原因：促红细胞生成素 ---心脏保护、促血管新生等作用减弱 Dauerman等： AMI患者合并贫血出血风险增加 住院期间发生大出血并发症较无贫血者明显增加 * 对重度贫血的ACS患者介入治疗前进行纠正贫血 纠正目标值：10-12g/dl 但输血治疗可增加ACS患者心血管事件风险 * * 介入治疗分析： 1. 高龄患者； 2. 冠脉病变为多支、弥漫性病变； 3. 一次性全血管化，植入的支架较多，造影剂用量大，PCI的手术成功率降低，手术风险随之增大； 4. 采用分次治疗（stage）策略 * Maverick 2.0*20mm 球囊预扩张，置入TAXUS 2.25*24mm、TAXUS 2.25*16mm、CYPHER 2.75*28mm * 特点： 冠心病发病率高但症状多不典型； 多支病变、左主干病变发病率与肌酐清除率降低呈反比； 肾功能不全是手术后死亡和心血管事件的独立预测因子 * SCr 标准 尿量标准 1期 SCr较基线升高 ≥0.3mg/dL 或 ≥150% 到 200% （1.5-2倍） 0.5mL/kg/h 持续 6 h 2期 SCr较基线升高 ≥200% 到300% （≥2-3倍） 0.5mL/kg/h 持续 12h 3期 SCr较基线升高300% （ 3倍） 或 SCr 4.0mg/dL伴急性升高≥0.5 mg/dL 0.3mL/kg/h 持续24 h 或 无尿持续12h * * 1. 固定危险因素：肾病病史、糖尿病、重度心衰、左室功能降低、急性心肌梗死、心源性休克、肾移植； 2. 可变危险因素：造影剂类型及剂量、72h内多次注射造影剂、血流动力学不稳定、脱水、贫血、IABP、低蛋白血症、应用ACEI、肾毒性药物。 * 注意事项： PCI术前应注意水化治疗: 生理盐水 1ml / kg/h持续6-12h 尽量选用非离子型等渗造影剂 尽量减少术中造影剂用量，尽量控制在 100-200 ml造影剂范围内 可辅助临时或长期透析治疗 * 男性，46岁，高血压、糖尿病史3年，吸烟、饮酒20年，既往肾功能衰竭行肾移植术，术后无需透析治疗； 心前区痛10余小时； 入院时心电图：窦缓，Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段弓背上抬0.3-0.5mv； 入院后反复发作室颤，多次电击复律，药物治疗； 入院时肾功能：尿素氮3.43mmol/L，肌苷123.7mmol/L * * 胸痛症状反复发作，于入院后第7天行PCI； 术后定期随访22个月，患者肾功能无恶化，无明显心脏症状，维持正常日常工作 * 术中使用造影剂（安射力）125ml， LAD：CYPHER 3.5*13mm；RCA：Driver 3.5*33mm ＋ Accura 3.0*33mm支架； 术后查肾功能：尿素氮2.5mmol/L，肌苷116.3mmol/L * 手术分析： 中年男性，肾移植术后5年； 冠脉多支病变，前降支严重狭窄，右冠为本次罪犯血管； 急性下壁心梗，合并严重心律失常，反复持续胸痛，是行急诊PCI或延迟PCI的适应证； 术中使用非离子型等渗造影剂，用量较少； 达到完全血运重建的治疗目的； 术后胸痛症状消失，心律及心功能均稳定，肾功能无恶化，符合肾功能不全PCI的手术要求 * 特点： 即使早期血运重建，急性心肌梗死伴心源性休克患者仍然有相当高的死亡率； 应用IABP者预后优于不使用者 * 适应证 ≤75岁的STEAMI患者，梗死后36小时内出现心源性休克，可在休克后18小时内行急诊PCI，并使用IABP支持 无条件行PCI的医院，IABP联合早期溶栓，迅速转院到有条件的医院行血运重建 在特定的情况下，需要同时对非梗死相关动脉行PCI，以力求达到相对充分的血运重建 ≥75岁的患者，既往体质较好且能接受PCI者，仍建议早期行血运重建 * 女性 ，56岁； 风心MS、持续性房颤5年，2年前行二尖瓣置换术，术后无症状，华法令抗凝治疗，近半未监测出凝血时间等抗凝指标； 突发持续性胸痛8小时入院； 血压90/70mmHg，心率170次/分，金属瓣膜音清晰，双肺呼吸音清，未闻及啰音； 心电图：宽QRS心动过速，140次/分； 心肌酶谱（胸痛8小时）： CK 1014 U/L 、CK-MB 162 U/L、 T