预激综合征伴恶心律常的临床处理课件.pptVIP

预激综合征伴恶性心律失常的临床处理 哈尔滨医科大学附属第四医院 董玉梅 预激综合征（pre-excitation syndrome）系胚胎发育过程中心房与心室（或传导系统）之间形成了1条或数条异常的传导旁路，冲动可经其传导，提前兴奋心室的一部分或全部，并引起房室折返性心动过速 1930年 Wolff、Parkinson和White等三位医师首次报道了一组具有这种异常心脏传导现象的年轻患者，故命名为WPW（Wolf-parkinson-White）综合征。 WPW综合征发病率 人群中WPW的发病率约为0.1～0.3% ，并随年龄增高而降低 90%的WPW患者发病多＜50y，儿童更多见和早发 1岁以内的儿童40%会在1年内失去旁路的前向传导 5岁以上的儿童如果预激和SVT仍存在，75%以后将持续存在 WPW综合征与心律失常 WPW综合征患者绝大多数是因快速心律失常就诊 阵发性室上性心动过速（SVT）最为常见 其次为心房颤动（AF）和心房扑动（AFL ） 严重者触发心室颤动(VF)引起猝死 WPW综合征与心房颤动 预激综合征患者中约30%可伴发阵发性AF。显性旁路患者的AF发生率要高于隐匿性旁路患者，右侧显性旁路患者更易发生AF。Brembilla-Perrot等发现，在预激综合征患者中，合并AF的旁路传导速度要快于无AF者，因此更易诱发室颤。 预激综合征伴发AF的机制尚不十分明确。对于无器质性心脏病的患者，AF的发生可能与AVRT或VPC有关，也可能与心房本身内在的易损性有关。 VPC可经旁路逆向传导至心房，如果恰好落入心房易损期，就会诱发AF。 AVRT也可蜕变为AF，可能是由于心率过快引起心房压力升高，心肌相对缺血以及心房激动顺序异常而致心房易损性增加而诱发AF。 Derejko等对31例预激综合征患者（其中16例合并AF）行有创EPS发现，肺静脉电生理特性与AF的发生有关；合并AF者，肺静脉ERP较短 症状性与无症状性WPW综合征 症状性WPW综合征：WPW患者既易发生SVT，也易合并AF，而会引起快速的心室率甚至VF。临床中可产生心悸、头晕和晕厥的症状，甚至发生猝死 无症状性WPW综合征：WPW患者中，大约65%的青少年和40% 30岁以上的患者只有ECG的预激表现而无相关的临床症状 WPW综合征合并AF的心电图表现（一） AF通常阵发性，发作时心室率常＞180次/分。当旁道ERP≤250ms时，心室应激过快易引起室颤 QRS波群形态总体上以宽大畸形为主，受心室预激成分的影响，QRS波群可表现为3种形态： 完全预激性QRS波群：此种图形是预激综合征合并AF的常见图形，也是容易误诊为VT的图形 部分预激性QRS波群：QRS波可以是完全预激图形，部分预激图形， 或正常图形，是诊断预激综合征合并AF的重要依据 正常QRS波群：与一般AF相同，但有极快的心室率，多＞180次/分 WPW综合征合并AF的心电图表现（二）与VT鉴别 R-R间距多变、绝对不等 ：VT时QRS波一般较规则。甚至有人提出，宽QRS波心动过速时，如果存在较多的R-R间距相差值＞0.12s以上时，多数为WPW合并AF。但当心室率极快时，也可貌似匀齐 患者多无器质性心脏病，发作前和终止后有典型WPW心电图表现，δ波与宽QRS波群心动过速初始向量方向一致是确诊的可靠依据。 WPW综合征合并AF的危害 与一般AF不同，WPW并AF时旁道传导速度快，ERP短；而且随着心室率的增加，ERP出现“正变现象”，即R-R间期愈短，旁道不应期也愈短。过短的旁道不应期导致极快的心室率，心室充盈不足及无效收缩，导致头晕、黑朦及阿-斯综合征 当心室率异常增快时，快速下传至心室的激动如遇到心室处于易损期可能诱发室颤。 根据波峰碰撞学说，激动在心室内碰撞也可能触发室颤 多旁道的存在可增加心室内波峰碰撞的可能，也增加了发生室颤的危险性 当旁路不应期≤250ms时，可增加AF蜕化为室颤及诱发猝死的危险。 因此，WPW合并AF被列为恶性过速性心律失常，应给予最积极的治疗。 WPW综合征并AF的紧急处理（一） WPW综合征合并AF时常有血流动力学不稳定，短时间内不能终止者，应首先同步电复律 复律前检查电解质、凝血功能、了解是否合并器质性心脏病及心功能； 评估血栓栓塞的风险，予抗凝治疗： 急诊复律时，通常予普通肝素70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，将aPTT延长 1.5-2.0倍。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U静注，继之1000U/h静滴。如心室率过快危及生命，可直接静脉注射普通肝素1.7mg/kg迅速全身肝素化，并立即电复律。复律后予低分子肝素及华法林桥接治疗，INR达标后华法林抗凝4周，是否长期抗凝治疗取决于栓塞危险分层。 电复律方式：采用同