非心脏手术患者手术期心血管评估及治疗.pptVIP

患者的一般状况 机能状态评估 伴随疾病 危险因素临床评估 手术问题 分步评估法 特异性心血管疾病的处理 手术紧急性 急诊手术需立即送入手术室，再进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素； 急诊手术较择期手术心血管事件风险增加2-5倍； 对于半择期手术：疾病本身危险性超过了预期围术期风险，如保肢治疗、肠系膜血管再通预防肠坏疽、 肿瘤（尤其在不知道肿瘤是否可治愈），临床医生处于两难状态； 主管医生、会诊医生 和麻醉师甚至患者进行密切沟通，结合病人状态和疾病特点，选择恰当方式很重要。 手术危险分层 通常不需要进行术前的心血管监测 患者一般状况 机能状态评估 伴随疾病 危险因素临床评估 手术问题 分步评估法 特异性心血管疾病的处理 围术期心血管功能评估分步法 第一步 第二步 第三步 第五步 第四步 急诊手术 有活动性心脏病（高危） 低风险手术 良好的功能储备且无临床症状 到手术室 是 围术期监护和术后风险评估及处理 是 按AHA/ACC 指南评估和治疗 考虑手术 否 否 是 接受择期手术治疗 否 是 接受择期手术治疗 无或不知道 3个或更多临床危险因素 1或2个临床危险因素 无临床危险因素 血管手术 中等风险手术 如须治疗，术前进一步检查、包括侵袭性的 可在控制心率的前提下进行择期手术或考虑进一步进行非侵袭性的检查 血管手术 中等风险手术 接受择期手术 患者的一般状况 机能状态评估 伴随疾病 危险因素临床评估 手术问题 分步评估法 特异性心血管疾病的处理 冠心病 已知冠心病：包括急性MI 、既往CABG PCI 或CAG 管腔堵塞、一些无症状的多只血管病变患者。 关注问题： 心肌缺血损伤的范围 引起心肌缺血的阈值 心功能状态 危险因素 冠心病 检查方法： 术前： 常规心电图 运动平板实验 超声心动图：负荷 CAG 存在争议， 术中术后： ECG ，已知冠心病患者 TNT用于有典型胸痛和有ST 段改变的ACS患者 运动平板试验评估缺血反应 高危：4MET（HR100bpm，70%年龄预测心率） 诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；ST非梗死区上抬超过0.1mv；5个以上异常导联；持续性缺血反应超过3分钟；典型心绞痛；运动诱导收缩压下降10mmhg； 中危：4-6MET （HR130bpm，85%年龄预测心率） 诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；3-4个以上异常导联；持续性缺血反应超1-3分钟； 低危：没有缺血发作，或MET7以上诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；1-2个以上异常导联 冠心病 治疗：缺血症状明显或心电图明显缺血改变 他汀类药物继续使用； β-受体阻滞剂可继续使用对于心绞痛、症状性心律失常、高血压；亦可用于高危缺血患者的血管手术； 积极镇痛； 病情严重者、胸腹头颈部 手术者需进行PCI 或CABG ； IABP 存在争议，仅限于心血管高危患者需行紧急手术者，并发症多； 预防性使用硝酸甘油意义不肯定，同时注意对麻醉和血流动力学的影响； 术后：高危患者，进行心电监护；立即恢复冠心病药物治疗。 冠心病 非心脏手术前冠脉血管重建的获益人群 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大。 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。 急性ST抬高的心梗。 冠心病 PCI 与手术时间的选择 急性心梗，高危ACS或高危血管病变 手术出血风险 低 支架和双重抗血小板治疗 否 14-29天 30-365天 大于365天 距手术时间 球囊扩张 金属裸支架 药物涂层支架 高血压 对手术影响取决于：血压升高程度、靶器官损伤 。 术前多次测量血压，必要时动态血压监测 术前进行降压治疗，包括手术当天，术后尽早恢复降压药物； BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压； 老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可 不能突然停药β-受体阻断剂 心力衰竭 心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。 心肌病 缺少临床研究 尽力评估患者心脏的收缩和舒张功能 采用超声心动图 围术期主要注意出入量平衡和血流动力学稳定 肥厚梗阻性心肌病：特殊性 低血容量、低血管阻力和升高静脉容量可引起LV容积减少、潜在增加流出道的梗阻，产生不良后果；降低充盈压引起中风。 避免使用β