课件：瘢痕部位妊娠[剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识.pptVIP

1、MTX联合UAE（MTX25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg） 2、超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50mg） 3、全身单剂量注射MTX（50mg/m2）等方案治疗CSP 治疗有效：每周检测1次，每次β-hCG下降幅度15%，则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。 应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险。 单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。 （二）UAE 适应证: 1.用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血； 2.Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者，术前行UAE，可降低清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 图自：武汉协和医院于莉莉教授 注意事项： （1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。 （三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。 清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 1.超声监视下清宫手术： （1）适应证：生命体征平稳，孕周8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。 （4）注意事项： 清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮。 对于孕周8周的Ⅰ型CSP术前也应做好随时止血及UAE的准备。如术中出血多时，可使用缩宫素静脉或子宫颈局部注射促进子宫收缩，也可使用球囊压迫子宫下段瘢痕处，或使用前列腺素制剂直肠放置等紧急处理，必要时行UAE止血。 （4）注意事项： Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均应先预防性行UAE后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。 对于Ⅲ型，特别是Ⅲ型中的包块型CSP，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。 2、宫腔镜下CSP妊娠物清除术：文献报道，对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果，但缺乏更多的临床数据，同时，宫腔镜对施术者要求高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。 3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： 手术目的是清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织，并行子宫前壁的修补术，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖结构。 手术方式可以通过开腹、腹腔镜，也有报道可经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径。 3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： （1）适应证：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE。也可预备UAE，术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉。如无条件行UAE，术中发生无法控制的大出血危及生命时，可行子宫切除术。 3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： （2）注意事项： 清除子宫瘢痕处妊娠物后，应全面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。 子宫瘢痕处菲薄的瘢痕组织应尽量切除，保证对合的上下缘有正常的子宫肌层，缝合时应仔细对合，严密止血，尽量双层缝合。 术中注意分离膀胱子宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，子宫下拉困难时，可辅助腹腔镜下子宫前壁粘连松解术。 尽管经阴道途径可完成妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，但要求术者有丰富的经阴道手术的经验。阴道操作空间小，对于妊娠周数超过10周或包块直径6cm者则不宜选择经阴道手术。 术后随诊： 术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后