二尖瓣位瓣膜置换术后抗凝治疗275例临床分析-外科学(胸外)专业论文.docx

二尖瓣位瓣膜置换术后抗凝治疗 275 例临床分析 专业：心脏外科 研究生：张鹏 导师：吴观生 教授 摘要：目的：探讨二尖瓣位机械瓣置换术后合理的抗凝治疗方法，减少抗凝相关 并发症的发生，提高患者生存率和生活质量。方法：2011 年 1 月～2013 年 1 月， 选择我科行二尖瓣位机械瓣膜置换（MVR/DVR）患者共 275 例，术后全部予华法 林抗凝治疗,控制 INR 在预定的目标范围 1.5～2.5 之间。观察分析 275 例患者抗 凝治疗的强度及其并发症的情况，采用 SPSS17.0 对数据进行统计分析，p0.05 为差异有统计学意义。结果：275 例患者随访 0.21 年～2.18 年,平均 1.35 年， 随访总病人年数为 371.25。共采血查 INR2891 次，平均 INR 控制水平 2.04±1.05, 华法林剂量 2.62±1.54 mg/d，共收集到抗凝相关并发症 40 例次，抗凝相关事 件总发生率 10.77%病人年。其中出血事件 36 例次，出血事件发生率 9.70% 病人 年，其中严重性出血事件 7 例，严重性出血事件发生率 1.89%病人年。其中栓塞 事件性 4 例次，发生率 1.08%病人年，其中中枢性血栓栓塞事件 2 例次，周围性 血栓栓塞事件 1 例次,左房血栓形成 1 例次。结论: 本地区患者采用华法林低强 度抗凝（INR1.5～2.5）对于预防二尖瓣位机械瓣膜置换(MVR/DVR)术后血栓栓塞 安全有效。 关键词：二尖瓣；机械瓣膜置换；华法林； 抗凝治疗；国际标准化比值 缩略词表 缩略词 英文全称 中文全称 ACCP American College of Chest Physicians 美国胸科医师学会 AHA American Heart Association 美国心脏协会 DVR Double Valve Replacement 二尖瓣、主动脉瓣联合置换术 ESC European Society of Cardiology 欧洲心脏病协会 INR International Normalized Ratio 国际标准化比值 ISI International Sensitivity Index 国际敏感度指数 LAT Left Atrial Thrombus 左房血栓 LMWH Low Molecular Weight Heparin 低分子量肝素 LVEF Left Ventricular Ejection Fractions 左室射血分数 MHVR Mechanical Heart Valve Replacement 机械瓣膜置换术 MVR Mitral Valve Replacement 二尖瓣置换术 POCT Point-of-care Testing 便携式凝血仪或床旁检测 PT Prothrombin Time 凝血酶原时间测定 UFH Unfractionated Heparin 普通肝素 VKAs Vitamin K Antagonists 维生素 K 拮抗剂 前 言 二尖瓣疾病是心脏外科临床上最为常见的疾病之一，其病变 90.8%由风湿性 疾病导致[1]，病变严重者瓣膜置换术仍是目前首选治疗方法。心脏瓣膜置换术是 治疗二尖瓣瓣膜病变最有效的手段，其用于临床已有 50 余年的历史，挽救了成 千上万患者的生命，提高了患者的生活质量。风湿性瓣膜病患者，病变瓣膜毁损 多为中-重度，常失去瓣膜成形手术机会，多需要瓣膜置换治疗。董力、许建屏 等[2] 大样本心脏瓣膜置换数据显示:风湿性心脏病占所有心脏瓣膜置换术的 84.44%。同时风湿性心脏病患者年龄偏低，41～50 岁最常见，31～40 岁次之[1]， 故多数患者选用耐久性好的人工机械瓣膜。目前机械瓣因耐久性好是临床上使用 最普遍的人造心脏瓣膜。董力、许建屏等[2]报道在我国机械瓣膜置换占全部心脏 瓣膜置换的 98.48%，而生物瓣膜仅占 1.52%。然而机械瓣膜置换术后需要终生 抗凝，血栓栓塞与抗凝相关的出血是人工机械瓣膜置换术后主要的并发症[3-4]。 关于抗凝强度标准，不同国家和地区没有统一标准。美国在 1992 年前应用 的抗凝强度标准为 INR 3.0～4.5，但 1992 年之后因为大量的出血事件而改为 INR 2.5～3.5。欧洲针对第一代机械瓣的抗凝强度标准为 INR 3.0～4.5，而第 二代双叶机械瓣的抗凝强度标准为 INR 2.5～3.5。近年来欧美国家随着人工机 械瓣膜制造工艺的改进，抗凝强度要求呈下降趋势。必威体育精装版的抗栓指南（ACCP-9 ） [5]对二尖瓣机械瓣膜置换及二尖瓣、主动脉瓣联合械瓣膜置换的患者建议用维生 素 K 拮抗剂（VKAs），治疗目标 INR=3.0（范围,INR2.5～