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病例报告表模板 　　篇一：医院感染病例报告表 　　登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________  　　篇二：医疗器械临床试验病例报告表1  　　编号：□□□□ 患者姓名拼音缩写：□□□□  　　病 例 报 告 表 （Case Report Form，CRF）  　　患者姓名拼音缩写：□□□□ 试医  　　验院  　　编名  　　号：□□□□ 称：  　　研 究 者 签 名：  　　申办单位：  　　病例报告表填写要求  　　1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查 2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写 3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/” 4、选择项请打“√”  　　5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间  　　6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄 OYYH。  　　7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。  　　一、入选标准：  　　1、年龄18～65岁，性别不限； 2、创面面积小于体表面积的50%；  　　□是 □否 □是 □否  　　3、签署知情同意书；□是 □否 如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选  　　二、排除标准：  　　1、年龄小于18岁或大于65岁； □是 □否 2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者； □是 □否 3、严重营养不良的患者;□是 □否 4、创面面积大于体表面积50%的患者； □是 □否 5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。□是 □否 如以上任何答案为“是”，则该病人不能入选  　　观察医师签名：日期 年月日 　　受试者一般资料 姓名：□□□□ 　　性别： 男□ 女 □  　　年龄：□□岁  　　出生日期：□□□□年□□月□□日 体重：□□□㎏创面资料： 创面原因： □火焰  　　□热液  　　□化学  　　□电烧伤  　　□其他  　　病例号： □□□□□□  　　创面形成时间：□□月□□日 创面面积：□□□□cm2  　　创面部位： 肉芽：无 □ 有 □  　　观察医师签名： 日期年月 日 　　用药后两组病例观察： 　　1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。  　　2、肉芽组织色鲜红、较湿润，触之易出血为生长良好，记为A，如无肉芽生长记为C，两者之间为B。  　　3、愈合面积应填入已愈合面积占创面的百分比。 *有不良事件请填写“不良事件表”  　　观察2组病例的创面肉芽生长情况，创面愈合程度，用药三周内创面愈合或缩小2/3以上且肉芽生长情况良好为显效；用药三周内创面缩小1/3以上为有效；用药三周创面缩小不到1/3为可疑有效；创面延迟愈合或无明显变化记为无效。  　　观察医师签名： 日期年月 日 　　篇三：医疗器械临床试验病例报告表样表说明模板 　　医疗器械临床试验病例报告表样表  　　医疗器械临床试验病例报告表  　　试验项目名称  　　受试者病例号： □□□□□  　　试验用医疗器械编号：□□□  　　临床试验机构（或编号）： □□  　　临床试验方案编号和日期（修改编号和日期若有）  　　试验开始日期 年月日  　　跟踪结束日期 年月日  　　记录人签名：  　　填 表 说 明  　　1．请用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。  　　2．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容及修改原因，由研究者签名并注明日期。不得用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。  　　一、受试者病历简况  　　1、入组日期 年 月 日  　　2、受试者姓名  　　3、出生日期 年 月  　　4、性别 □1.男 □2.女  　　5、临床诊断  　　6、接受的诊断/治疗方式（既往用药和/或手术）  　　7、入组前基础症状  　　8、入组时实验室检查  　　二、符合纳入/排除标准  　　三、诊断/治疗情况记录  　　四、一般情况观察记录  　　五、不良事件记录表 　　六、试验结论 　　七、声明  　　此病例报告表中的信息记录真实、准确，符合试验方案的要求，特此声明。  　　研究者签名：  　　年 月 日 　　监查与检查记录粘贴处　　奥咨达小编提醒你， 　　快捷医疗器