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病例书写年龄的规范 　　篇一：门诊病例书写规范 　　门诊病例书写规范  　　一般质量要求（19条）  　　1. 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。  　　2. 每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)  　　3. 儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。  　　4. 患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。  　　5. 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等  　　6. 初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。  　　7. 法定传染病应注明疫情报告情况。  　　8. 门诊患者住院须填写住院证。  　　9. 门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。  　　10. 使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。  　　11. 主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断  　　12. 病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法），伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）  　　13. 体格检查：详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等），与本病有鉴别意义的阴性体征  　　14. 诊断：诊断名称规范，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列  　　15. 辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院时间 结果  　　16. 处理：详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议，处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）  　　17. 医生签名;字迹清晰  　　18. 复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反应； （不可用“病情同前”）；年月日 医院 科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征，需补充的辅检，三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。  　　19. 诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。处理措施要求同初诊！通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历  　　中医针灸骨伤科专科  　　主治：颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛；关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等  　　特色：面瘫、中风后遗症等康复  　　心血管、糖尿病专科  　　主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等。 　　篇二：病历书写规范　　病历书写基本规范 　　第一章 基本要求  　　第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。  　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。  　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。  　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病  　　·1·  　　历保存的要求。  　　第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。  　　第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。  　　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。  　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。  　　第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。