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现患率调查汇总表 　　篇一：现患率调查表格 　　神火集团职工总医院  　　XX年感染横断面调查个案登记表  　　一、一般情况：  　　患者编号 科室 床号病历号姓名 性别 男 女年龄（岁 月 天） 诊断  　　手术是（） 否（）切口类型 I类（） II类（） III类（）Ⅳ类（）  　　二.感染情况（包括医院感染与社区感染）  　　感 染 存 在（） 不 存 在（） 感染分类医院感染（） 社区感染（） 医院感染部位： 病原体：  　　⑴ ⑴ 、 、 ， ⑵ ⑵ 、 、 ，⑶ ⑶ 、 、 ， 手术后肺炎 存 在（） 不 存 在（）（仅指调查时段内） 社区感染部位：病原体：  　　⑴ ⑴ 、 、 ，⑵ ⑵ 、 、 ，⑶ ⑶ 、 、 ，  　　三.细菌耐药情况  　　金黄色葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做） 凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做） 粪肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做） 屎肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（（耐药）（敏感）（未做） 肺炎链球菌 青霉素 （耐药）（敏感）（未做）  　　大肠埃希菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；  　　左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）  　　肺炎克雷伯菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；  　　左氧氟沙星（(转 载于: 小 龙 文档网:现患率调查汇总表)耐药）（敏感）（未做）  　　铜绿假单胞菌环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）；  　　亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；  　　头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）  　　鲍曼不动杆菌 亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未做）  　　四.抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：  　　抗菌药物使用 是（） 否（）  　　目的 治疗用药（） 预防用药（） 治疗+预防（）  　　联用 一联（）二联（） 三联（） 四联及以上（） 治疗用药已送细菌培养是（） 否（）  　　调查者 调查日期 年 月 日 　　XX年神火总医院感染横断面调查床旁调查表 　　病室  　　应查患者数  　　实查患者数  　　注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。感染分类是指：医院感染或社区感染 　　篇二：XX现患率调查表 　　XX年现患率调查个案登记表  　　一、基本资料  　　1.姓名：________ 2.性别：男□ 女□3.住院号：_______  　　5.年龄：____岁___月__天 6.诊断：______________________________________ 7.手术： 是□ 否□8.切口类型： I 类□ II类□III类□IV类 　　□ 　　二、感染情况  　　1.是否感染:是□ 否□ 2.感染类型:社区感染□ 医院感染□  　　3.感染部位编号：______ 标本类型编号：______ 病原体编号：______  　　4.感染部位编号：______ 标本类型编号：______ 病原体编号：______  　　感染部位编号：⑴上呼吸道 ⑵下呼吸道 ⑶泌尿道 ⑷胃肠道 ⑸表浅切口 ⑹深部切口 ⑺器官腔隙 ⑻腹腔内组织 ⑼血管相关 ⑽血液 ⑾皮肤软组织 ⑿生殖道 ⒀其他部位  　　标本名称编号： ①痰液 ②血液 ③尿液 ④分泌物 ⑤粪便 ⑥其他 ⑦未做 病原体编号: ⑴金黄色葡萄球菌 ⑵凝固酶阴性葡萄球菌 ⑶粪肠球菌 ⑷屎肠球菌 ⑸肺炎链球菌 ⑹大肠埃希菌 ⑺肺炎克雷伯菌 ⑻产酸克雷伯菌 ⑼奇异变形杆菌 ⑽阴沟肠杆菌 ⑾弗劳地枸橼酸杆菌 ⑿铜绿假单胞菌 ⒀嗜麦芽窄食单胞 菌 ⒁鲍曼不动杆菌 ⒂其他  　　6.易感因素: 泌尿道插管:有□无□ 动静脉置管:有□无□  　　糖尿病：有□无□ 非手术部位感染：有□无□ 其他易感因素：有□无□  　　三、抗菌药物应用情况（仅指调查日抗菌药物的使用）  　　1.使用抗菌药物:是□ 否□ 2.治疗用药已送细菌培养:是□ 否□  　　3.用药目的: 预防用药□预防+治疗用药□ 治疗用药□ 　　4.联合用药: 一联用药□ 二联用药□ 三联用药□四联及以上用药□ 　　5