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案例分析 题冃：新生儿呼吸窘迫综合症 时间：2015年11月3日 地点：新生儿监护室 主持人：李梅护士长 参加人员：程丽、贺琳、王莎 一、病例资料 3床王娟娟女，1天，患儿主因胎龄35 + 2周，呼吸困难2h 于2015年10月20日入院。入院情况：T: 35. 7°C, P： 102次/ 分，R: 70次/分，Spwt： 2430go反应极差，哭声弱，全身青紫， 呼吸呻吟，口吐沫，心音低，四肢末梢凉。皮肤略黄染，全身散 在出血点及瘀斑。大便已解小便未解，Apgar评分1分钟10分， 5分钟评分10分，10分钟10分。患儿门腔内有较多血性分泌物， 三凹征（ + ），给予清理呼吸道，吸出较多血性分泌物后呼吸囊 辅助呼吸，气管插管，连接呼吸机辅助通气 （PIP25cmH20，PEEP6cmH20，Fi0275%，氧流量 4L/min）,血糖 3mmol/L,血压66mmHg。10月22日下调呼吸机参数后血氧饱和 度稳定，呼吸困难明显缓解遵医嘱拔除气管插管，改机械通气为 无创辅助通气，偶有饱和度下降至85%。皮肤轻度黄染，经皮测 月旦红素指数:10. 5。10月23日，血生化结果提不：白蛋白26. 3g/L， 总钙1. 48mmol/LJl月3日改无创通气为箱内持续吸氧（0. 5-1L/ 分）。 诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、低出生体重儿；3、 高危新生儿；4、早产儿；5、新生儿肺出血？ 6、低蛋白血症；7、 低钟血症。 入院后入暖箱保暖，给予CPAP辅助通气，应用肺表面活性 物质替代治疗；给予维生素K1、酚磺乙胺注射用血凝酶止血； 多巴胺、酚妥拉明静脉泵入增强心肌收缩力，维持体循坏压力; 盐酸氨溴索雾化化痰，静脉注射促进肺成熟；头孢呋辛抗感染; 前列地尔降低肺动脉压力；维生素AD、维生素D、白蛋白补充白 蛋白和钙等治疗。 二、 概念： 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS):又称新生儿肺透明病，系 指出生后不久即出现进行性呼吸W难、青紫、呼气性呻吟、吸气 性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，尤其是胎龄小于32? 33周。是由于早产儿肺部不成熟、肺表面活性物质(PS)缺乏 而导致肺不张、肺液体运转障碍，引起肺毛细血管肺泡间高通透 性、渗出性的病变，广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低。 三、 临床表现： 患儿几乎都是早产儿，足月儿仅约5%。产母病史常示贫血、 产前子宫出血、剖宫产、臀位产和多胎儿或妊娠高血压综合征、 糖诚痫和分娩异常。出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生 后立即开始或在6小时内逐渐出现呼吸困难、青紫，伴呼气性呻 吟、吸气性三凹征，并进行性加重。胸腹呼吸动作不协调，呼吸 由快转慢、不规则或呼吸暂停，青紫明显。经急救后呼吸可好转， 但过后又复发，常呈原发性发作，程度渐次加重，持续时间延长， 发作间隔缩短。体温不稳定，往往不升。死亡多发生在出生后 48小时内。部分病例经治疗病情渐渐缓解，病程如能超过72小 时，肺成熟度增加，则多数患儿能逐渐康复。 四、辅助检查 1、 羊水检查：出生前经羊膜穿刺，或出生时留取破膜的羊水， 作泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值检查。 泡沫试验：取等量羊水置于5个小试管中，加入不等量的纯 酒精，用力振荡15秒钟，静置15分钟后观察泡沫的形成。若为 本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。 卵磷脂和鞘磷脂：肺发育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）达 5mg/dl，与鞘磷脂（S）的比值（L/S）应为2?3 : 1。若L/S〈2 : 1，示为肺发育不良。 2、 胃液振荡试验：胃液lml加95%酒精lml，振荡15秒后静置 15分钟，如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳性，可初步除外HMD，阴 性则提示本病。假阳性只1%，但假阴性可达10%，抽胃液时间越 晚，假阴性越多，因羊水已进入肠道。 3、 羊水磷脂酰甘汕（PG）测定：出生后咽部或气管吸出物作PG 测定能早期提示发病可能。 4、 血液检查：血pH值、Pa02、HC03-降低而PC02、BE增高，呈 代谢性酸中毒。血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。 5、肺部X线检查：按病情轻重可分四级。 第一级为细栗粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低； 第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影； 第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊； 第四级为广泛的白色阴影称白色肺，其中有黑色的秃叶树 枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成支 气管充气征。用高压氧通入肺内，X线变化可获改善。 五、护理诊断 1、 气体交换受损：与缺乏PS导致肺泡萎陷，肺透明膜形成有 关。 2、 自主呼吸受损：与PS缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关。 3、 低效型呼吸形态：与不能进行有效呼吸有关。 4、 清理呼吸道无效：与呼吸道感染，分泌物过多或黏稠，咳嗽 无力有关。 5、 体温过低：与体温调节功能差有关。 6、 营