危重患者细菌感治疗策略.pptVIP

危重患者感染的特征 ICU患者发生医院感染的危险性比普通病房高出5~10倍 耐药菌感染为主 条件致病菌为主 基础疾病多: 糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年 大多与医疗有关 治疗困难、病死率高 常见菌: 葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌 造成医院内感染的流行 ICU感染发生率 Vincent等调查欧洲1417个ICU的10038例患者，有44.8%的患者发生一种或几种感染，其中一半是在ICU中获得的 我国一项研究中，纳入ICU患者637例，发生医院感染109例，发生率为17.11％ ICU中常见的医院感染 ICU常见感染发生率 下呼吸道感染的特点及发生率 重症肺炎的病死率 VAP的发生率 VAP是机械通气常见并发症和致死原因 全球发生率20%~71%，病死率21%~77% EPIC: 病原菌 金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单胞菌 28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌 19.1% 大肠杆菌 12.7% 肠球菌属 11.7% 不动杆菌属 9.3% 克雷白菌属 8.1% 链球菌属 7.1% ICU感染常见致病菌 下呼吸道感染病原菌分布 下呼吸道感染主要的革兰阴性病原菌 葡萄球菌耐药率变迁 医院感染耐药变迁: 革兰阴性杆菌 耐药性的影响因素 时间 地区 人群 单位(医院、病房) 暴露于抗菌药物的时间 病情加剧 免疫缺陷患者增多 社区耐药性 控制感染的方法无效或效果不佳 预防给药和经验用药增加 单位区域在单位时间里抗菌药物的使用量增加 患者病危,来不及进行无菌准备 医护人员多而杂 侵入性操作多 转入时已有感染 患者拥挤 耐药菌感染增加的原因 耐药菌产生增加(抗菌药物选择性压力): 由于过多地使用抗菌药物, 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加: 通过医护人员尤其手的接触, 细菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播, 以及随后通过宿主病人的转移, 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 医院感染的后果(美国) 感染发生率: 5%~10% 发生率逐年上升 每年210万例患者发生医院感染 增加住院时间与住院率 病死率↑: 9万例患者直接死于医院感染 耐药菌的传播 每年经济损失: $45~57亿 无法治疗的感染 对生产力的损失 危重患者感染的治疗策略 降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) 优化抗菌药物治疗： 正确选择药物还远远不够 起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy) 一项在美国ICU107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示延迟治疗是VAP患者病死率的独立预后因素 PK/PD的研究目的 药代动力学参数对疗效的影响 增加给药剂量 β-内酰胺药的每次给药量加倍的情况下，最高血药浓度大幅度提高，但%T＞MIC增加有限 增加每日给药次数 增加每日给药次数是使%T＞MIC最大化的更高效率的方法 延长输注时间增加了药物的%TMIC SEPSIS的抗菌治疗策略 Sepsis Syndrome Progression of disease 病死率 对于Sepsis合理应用抗菌药物尤为重要 病原学诊断 抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养为确定感染源和病原体 至少要获得两份血培养,其中至少一份经外周静脉抽取,另一份经血管内每个留置导管抽取, 除非导管是在近期(＜48h)留置的 必要时应迅速采用诊断性检查(CT、彩超等) 1C 抗菌药物的应用 在认识到发生感染性休克(1B)和尚无休克的严重全身性感染(1D)的最初1h内，应该尽可能早地静脉输注抗菌药物。在应用抗菌药物前应该进行适当的培养,但不能因此而延误抗菌药物的应用(1D) 重锤猛击的经验性治疗,良好的组织穿透性(1B) 每日再评估(1C) 对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应用抗菌药物(2D) 抗菌药物的应用 伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物(2D) 经验性应用抗菌药物的时间不宜超过3~5d,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,改为目标性治疗(2D) 疗程7~10d;临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程(1D) 如证实是由非感染因素引起,应该立即停用(1D) 控制感染源 由于某些特定解剖部位的感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死)需要采取紧急的治疗措施,应尽快寻找、做出诊断或排除诊断(1C),并在发病后的最初6h内完成(1D) 在此基础上,对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可通过干预措施治疗的感染源,尤其是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死