常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断整理版.pptVIP

原发性醛固酮增多症-影像学 肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤） 双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症） 肾上腺MRI 肾上腺B超 对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示 难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别 MRI MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断； 有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。 4、睡眠呼吸暂停综合征 该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高 OSAS患者约半数伴有高血压 睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现 确定诊断需做睡眠呼吸监测 5、皮质醇增多症 发病机制： 肾上腺皮质增生分泌过多的糖皮质激素所致。 临床特点： 高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖等。 诊断： 实验室：24小时尿17羟或17酮类固醇增高。 肾上腺超声、CT。 治疗：手术。 Cushing综合征 库欣综合症是各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所造成的病症的总称，根据是否依赖ACTH分为两大类。其中最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型。Cushing病：垂体多为微腺瘤，少数为大腺瘤，垂体分泌ACTH过多，导致肾上腺皮质增生。 Cushing综合征的临床特点 血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 CT示肾上腺占位病变，直径2～3 cm，或增生，或垂体肿瘤 正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高 皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高 皮质醇分泌的节律特点 不同病因Cushing综合症鉴别 Cushing病 异位ACTH综合征 肾上腺皮质癌 肾上腺皮质瘤 大地米 能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 血ACTH 升高 明显增高 降低 降低 肾上腺CT 双侧肾上腺增大 双侧肾上腺增大 肿瘤 肿瘤 垂体MR 微腺瘤、大腺瘤 无 无 无 6、嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%规则： 10%在肾上腺外（主要分布于腹膜后腹主动脉前，左右腰椎旁间隙） 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、腹痛腹泻等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。 约1 /2为持续性高血压, 1 /2为阵发性或持续性高血压阵发性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP) 130 mmHg,表现为急进型高血压 诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感性低于CA. 嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上 6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗) 嗜铬细胞瘤重点筛查人群： 高血压的年轻人 高血压患者合并 非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰； 无法解释的体重下降 癫痫发作 直立性低血压 无法解释的休克 嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史 高血糖 心肌病变 血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高 麻醉或外科手术诱导期 分娩 有创检查过程 抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性证据 嗜铬细胞瘤的相关检查 24小时尿VMA×2次 血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN) 发作期间2小时尿VMA/Cr比值 胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验 正常人24 h尿VMA ：9.6～49.5 μmol 嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上 24小时尿VMA 嗜铬细胞瘤