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从TOAST分型入手学习脑梗死 河北省人民医院 神经内三科 徐国栋 前言： 中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。 脑卒中已经升为中国第一位死因。 脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。 全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾。 脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元。 缺血性卒中（脑梗死）占脑卒中的近70%。 定义： 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指各种原因引起的局部脑组织血液供应障碍，是局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）是目前国际广泛使用的缺血性卒中病因分型。 TOAST分型演变历史 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 经典TOAST 临床表现 梗死灶影像 辅助检查 诊断依据 狭窄50% 强调是否有皮层损害 是否有皮层损害以及腔梗综合症 狭窄50% 直径1.5cm 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 TOAST-五型 颅内动脉 颅外动脉 高危 中危 病因不明 多个病因 小动脉 闭塞 其他病因 南伦敦改良TOAST-八型 大动脉粥样硬化 SSS-TOAST 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 无确定病因 难分类病因 肯定 可能 很可能 临床表现 梗死灶影像 辅助检查 诊断 依据 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义 不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状 狭窄≥ 50% 或50%但有易损斑块 直径2.0 韩国改良-TOAST特点 心源性 小动脉疾病 其他病因 病因不明 大动脉 粥样硬化血栓形成 亚型 颅内或颅外相应 动脉粥样硬化 相应的颅内外主要大动脉狭窄50% 系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。 系统性动脉 粥样硬化 大动脉粥样硬化 粥样硬化血栓形成 A-S-C-O分型要点 充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他） 病因的可能性 1级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级 粥样硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 A-S-C-O分型举例1 举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万 A1 S3 C1 O3 A1-S3-C1-O3 病人的A-S-C-O病因图 A1-S3-C1-O3 CISS中国缺血性卒中亚型 CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第三稿 检查欠缺 穿支动脉疾病 颅内外大动脉 粥样硬化 主动脉弓粥样 硬化 心源性卒中 CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第三稿 颅内外大动脉AT CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第三稿 心源性卒中 诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因） 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性 二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第三稿 纤维玻璃样变 大动脉粥样硬化 穿支粥样硬化 穿支动脉区梗死的穿支动脉病理 纤维玻璃样变 大动脉粥样硬化 穿支粥样硬化 因此，统称为穿支动脉疾病 临床操作上难以将两