常见的产科麻醉 讲稿.pptVIP

产科麻醉 山东大学齐鲁医院麻醉科 张丽 产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险却相对 较高: 1、妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，妊娠 合并的一些疾病,对产科麻醉会直接或间接地产生影 响，严重时甚至危机孕妇生命。 2、麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度 的影响。 因此，麻醉医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺 利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。 妊娠生理变化 一、呼吸系统的改变：1、膈肌上抬：胸式呼吸为主，呼吸频率增加；功能 余气量减少了15－20％，孕妇氧的储存能力明显减 少。2、孕妇储氧能力减少，而氧耗增高，使孕妇更容易 发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。3、呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引 起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操要熟练、 气管导管的口径比非妊娠妇女要小 。 妊娠生理变化 二、心血管系统的改变1、血容量：足月增加35－40％，每搏输出量及心 率增加，足月时孕妇心输出量约增加30－40％。 2、外周血管阻力：孕妇外周循环的阻力降低，因 此动脉压维持不变。 3、相对性的贫血：容量增加较红细胞增加明显。 4、高凝状态：凝血因子VII、VIII 、X以及血浆 纤维蛋白原增加所致。 妊娠生理变化 三、神经系统的改变1、椎管内麻醉：腹腔压力增大，硬膜外静脉怒张， 从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小，较少量的 局麻药就可达到理想的平面。2、全身麻醉：吸入全麻药的最低肺泡有效浓度 （MAC）明显减低。可能与孕妇体内各种激素水平及 内啡呔系统发生了改变，使孕妇对疼痛的忍受力增 加。 总之，无论是硬膜外或全麻，孕妇对各种麻药的敏 感性增加，应适当减少药量。 妊娠生理变化 四、肥胖 妊娠晚期肥胖比例增加，对麻醉影响： 1、硬膜外穿刺困难：定位困难（超声引导）、穿刺针长度。 2、全麻困难气道增加：颈短、舌体肿大等。通气参数设置不合适。 妊娠生理变化 五、 其他系统的改变 1、胃酸分泌增加：胎盘分泌促胃酸激素。 2、胃排空能力减弱：增大子宫挤压，疼痛、焦虑影响胃排 空能力。试验证实在分娩孕妇进食后8-24小时行超声检查， 发现41％的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食 后4小时胃内就找不到固体食物。 3、返流、误吸危险增加：胃内压增加及下端食道括约肌压 力降低。  妊娠生理变化 六、胎盘的药物转运： 1、胎盘屏障：脂质屏障，凡脂溶性高、分子量小、电离小 的物质均易通过胎盘。 2、麻醉药特点：镇痛、镇静药的分子量小，较高的脂溶 性，电离度小和不完全的蛋白结合率，药物迅速通过胎盘。 肌松药脂溶性低和高离解度而不易通过胎盘。 3、胎儿肝脏代谢功能：绝大多数的麻醉药物进入胎体会被 肝脏代谢，到达脑组织的药物浓度极低。因此，少量的麻 醉药物进入胎体不会对胎儿造成严重影响。 剖宫产麻醉方法 尽管一直在努力减少剖宫产率，但剖宫产率仍然 稳定不变，在有些发展中国家甚至还在上升。 麻醉方法 1、局麻 2、硬膜外麻醉 3、硬腰联合麻醉 4、全身麻醉 硬腰联合麻醉 一、硬腰联合麻醉的特点： 起效快、肌肉松弛好，和腰麻相比可较好地控制 麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。 硬腰联合麻醉 二、适应症：无椎管内麻醉禁忌症的所有产妇。 Increased use of neuraxial techniques instead of general?anesthesia?for Cesarean delivery has improved maternal?safety. （在剖宫产手术麻醉中，增加椎管内麻醉技术的应用替代全身麻醉，提高了母亲安全） Br Med Bull.2012;101:105-25.Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery.Rollins M,?Lucero J. 硬腰联合麻醉 三、穿刺点选择：T3-4间隙安全。依据： 探讨年龄因素和性别因素对患者脊髓圆锥末端(CMT) 位置的影响。 方法：选择行腰椎MRI检查的患者1339例,性别不限, 年龄4～ 89岁。 结果：男性CMT位于L2,3椎间盘的比例(0.5％)与女 性(1.2％)。女性CMT平均位置低于男性(P＜0.01)。 结论 ：女性CMT平均位置低于男性,成年女性CMT位 置随着年龄增长而降低。 中华麻醉学杂志?，2012