无创通气在机械通气撤机中的应用现状与争议.docVIP

无创通气在机械通气撤机中的应用现状与争议 生国皇危重堕圭年5月第7卷第3期ChinJRespirCfitCareMed.May2008.Vo1.7,No.3 无创通气在机械通气撤机中的应用现状与争议 李坚 江苏大学附属医院呼吸科(江苏镇江212001) 建立人工气道实施机械通气是治疗严重呼吸衰 竭过程中挽救患者生命最常用的措施之一,然而通 过人工气道的机械通气也增加了相关并发症发生的 机会,如呼吸机相关性肺炎(VAP)等j.多数患者 在应用呼吸机进行通气支持治疗中,当呼吸衰竭及 其病因的病情缓解或明显改善时就可以解除人工气 道和终止通气支持,但20%～30%的患者需要逐渐 解除呼吸机的通气支持,谓之撤机(weaning)J.尽 管文献中撤机的定义略有不同,但主要指的是需要 逐步减弱及停止通气支持和解除人工气道的一个时 间过程.有慢性呼吸功能不全的患者撤机尤为困 难,撤机困难患者的撤机时间可占总机械通气时间 的40%E23.机械通气时间延长与VAP发生率和病 死率增加相关.一般来说,机械通气时间gt;3d, VAP的发生率增加;机械通气时间gt;5d,并发的 VAP为晚发性医院获得性肺炎(HAP),其感染的病 原体多为耐多药细菌,治疗难度加大,病死率高于早 发性HAP.因此,对于机械通气患者来说,一旦建 立人工气道实施有创通气,就应该积极创造条件,尽 快撤机,去除人工气道.然而过快地降低和停止通 气支持以及过早的气管拔管,可导致撤机失败和再 插管.因此时机不成熟的撤机和延时撤机同样可造 成机械通气时间过长,导致VAP发生率和病死率升 高,以及医疗费用增加.撤机的模式和方法有多 种,但最佳的撤机方式仍有争议….近年来无创通 气(NIV)作为一种撤机方式用于临床已引起人们的 兴趣和关注,但至今临床研究所得结论并未达到一 致,NIV是否可以作为一种常规撤机方式用于临床 尚无定论.本文通过总结近年来相关的l临床研究, 评价NIV用于机械通气撤机的可行性和利弊,探讨 需进一步优化研究方案来解决的有关问题. 一 ,NIV在机械通气撤机中的应用历史和现状 近1O多年NIV广泛用于救治多种原因引起的 急性呼吸衰竭(ARF),在经过选择的ARF患者中, NIV能够明显减少气管插管和有创通气的需要,从 而降低与人工气道相关的并发症和病死率,缩短患 者住重症加强医疗病房(!CU)和住院时间.其 中应用最多,疗效最肯定,循证医学证据最充分的是 ? 综述? 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重并高碳酸血症 呼吸衰竭.此外,心源性肺水肿,以及肺部手术后呼 吸衰竭应用NIV的疗效亦有较多的随机对照研究 结果支持.其他低氧血症性ARF如急性肺损伤/急 性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS),重症肺炎,重症哮 喘,免疫受损患者呼吸衰竭等应用NIV后有一定疗 效,但循证医学依据较为有限.NIV用于机械通 气患者撤机的初始研究多为非随机对照试验. Udwadia等最早报道了将NIV作为撤机方式用于 多次经常规间歇正压通气方式撤机失败的患者,包 括手术后和心肺功能障碍患者,有气管插管和气管 切开患者,最后22例中18例应用NIV撤机成功出 院.Restfick等应用NIV对14例用标准撤机方 式撤机失败的患者进行撤机,其中除慢性呼吸系统 疾病患者外尚有胸廓疾病和神经肌肉疾病患者,最 终13例撤机成功.另一项非随机对照研究显示,外 伤后呼吸衰竭患者经T型管试验后从有创压力支 持通气(PSV)转换成无创PSV,转换前后设置PSV 和呼气末正压(PEEP)的水平相同,无创PSV期间 的动脉血气和呼吸频率(RR)等参数与有创PSV相 似,患者对无创PSV耐受良好,但有40.9%(9/22) 的患者需再插管l73.Kilger等报道15例接受机 械通气的非COPD呼吸衰竭患者在未达到撤机标准 时拔管,分别经面罩给予持续气道内正压(CPAP) 和PSV,观察呼吸生理和力学变化,结果患者的RR 减慢,肺内分流减少,潮气量(V)和分钟通气量增 加,氧耗量和呼吸肌静息能耗下降,动脉血气改善, 这些参数改善用PSV时较CPAP更为明显,结果有 2例患者需要再插管.关于提前拔管应用NIV观察 患者呼吸生理变化的另一项研究显示高碳酸血症呼 吸衰竭患者自发性呼吸试验(SBT)失败后拔管给予 无创PSV,拔管前后设置同等水平PSV,患者动脉血 气在有创PSV和无创PSV期间均较SBT时明显改 善,呼出气潮气量(V)增加,RR减慢,膈肌能耗 (FFPdi)降低,反映呼吸泵功能的单位潮气量膈肌 能耗(FFPdi/Tve)改善,其中VT,RR和PTPdi/Tve 改善在无创PSV时较有创PSV更为明显.Solh 等..采用历史病例对照方法评价拔管后应用NIV 国呼吸与危重监护杂志2008年5月第7卷第