产程管理及助(讲稿).pptVIP

产程管理及助产 “正常产程” 第一产程 第二产程 第三产程 “正常产程” 活跃期的拐点大约位于宫口扩张3～4 cm时 活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2 cm／h，经产妇1.5 cm／h 第二产程延长的诊断分别为初产妇I2小时和经产妇≥1小时 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1955,6:567-589. “正常产程” 采集纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据，运用当时较为先进的数学模型建立的平均分娩曲线 其纳入标准上来说并不严格，例如包括难产、双胎、臀位、各种产钳助产的产妇作为研究对象 方法学上，应用均数表达非正态分布的产程时限数据 增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩官素的广泛使用、器械助产的滥用和剖官产率的增加等 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1955,6:567-589. “正常产程” 2009年WHO称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常规管理工具应用 Friedman在AJOG上发表了综述，认为一直以来对其产程图存在误读，并声明其从来没有界定活跃期的起点，认为从3—6 cm任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程的个体差异非常显著 分娩面临的新问题 产妇分娩年龄逐渐增大 胎儿体重不断增加 分娩镇痛的广泛使用 辅助生育技术的迅速发展 产程定义的变化 Zhang 等（2010），美国，n=62415 无论初产妇还是经产妇，宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上 初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快 初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6 h 和2.8 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J]. Obstet Gynecol，2010，116:1281-1287. 正常分娩三要素 产力 子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力 产道 骨产道、软产道 胎儿 胎儿大小、胎位、胎儿发育 精神 预防异常产程的发生 我们能控制的因素： 产力、胎儿（大小，胎方位）、精神 我们不能控制的因素 产道 产道 评价 骨盆测量 骨盆入口平面（入口前后径，11cm） 中骨盆平面 （坐骨棘间径, 10cm） 骨盆出口平面 （坐骨结节间径, 8.5~9.5cm（8cm）） 产道 骨盆内测量 骨产道异常 骨盆入口平面狭窄： 入口前后径10cm，入口呈横扁圆形 中骨盆及出口平面狭窄： 入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8cm。 入口平面狭窄临床表现 胎头衔接受阻（跨耻征阳性） 胎位异常（臀位或横位） 胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂） 宫缩乏力（继发性） 孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹 出现胎头位置异常如前（后）不均倾时 中骨盆狭窄 临床表现 坐骨棘间径小于10cm（小于6横指），坐骨切迹2横指 活跃期异常：活跃期延长、停滞 胎头位置异常：持续性枕横（后）位 第二产程延长 出口平面狭窄 临床表现 TO≤7cm为重度漏斗骨盆； 7cm＜TO ＜ 8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径 二程延长 漏斗骨盆的处理原则 入口狭窄 试产（临产后规律宫缩6~8小时 ），如不成功，应行剖宫产 前后径8.5cm，正常大小足月活胎须剖宫产。 骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产 漏斗骨盆的处理原则 中骨盆狭窄及出口狭窄 不应试产 出口横径≤7cm，足月胎儿需做剖宫产 出口横径＞7cm，横径加后矢状径＞15cm，胎儿体重3400g，可以阴道试产，否则应行剖宫产 骨盆评估的意义 绝对头盆不称很罕见 分娩更依赖于“机转”，所以“试产”很重要