枸橼酸抗凝病例分享--修改版.pptxVIP

枸橼酸抗凝病例分享; 病 史; 患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无 恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊， 查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考 虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺 炎”收入院。 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力 体重无明显减轻。; 既往史：患者既往有消化道溃疡病史，2月前行剖宫产术。否认 高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史。; 查体：BP 98/69 mmHg R 26 次/分 P 165次/分 T 39℃ 烦躁不安， 精神差，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大 等圆，光反射灵敏，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干 湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性， 移动性浊音阴性，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。;血常规：WBC 10.23*109/L Neu 71% 血胰酶：AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L 血生化：ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L Na142 mmol/L Ca 1.91 mmol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L;凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10 % APTT 37.70 sec FIB 3.87 g/L D-Dimer 3.55 mg/L 血 气：PH 7.45 PO2 58 mmHg PCO2 27mmHg BE -3.4 mmol/L Ca 0.63 mmol/L Lac 3.30 mmol/L 心梗三项：CKMB 2.67 ng/mL MYO ＞1000 ug/L ultra-TnI 11.376 ng/mL 其 他：PCT 32.050 ng/mL NT-proBNP 456 pg/mL ; 胸腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂 肪肝；3. 胆囊壁稍厚；4.两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液;重症急性胰腺炎 休克原因待查：感染性休克？低血容量休克？ MODS（心、肝、肾、肺） 胰源性腹膜炎 多浆膜腔积液(胸、腹腔） 消化道溃疡 重度脂肪肝 胆囊炎;禁食禁水/胃肠减压/抑制胰酶/抑酸护胃 液体复苏 CVVH 营养支持 吸氧/抗感染/抗炎 腹腔穿刺引流术 ;;外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PT-act）、国际标准化比值（INR） 内源性凝血系统状态的评估 部分凝血活酶时间（APTT） 凝血共同途径状态的评估 纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT） 血小板活性状态的评估 全血血小板计数 ; 枸橼酸钠抗凝禁忌 合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者 ;; 4% 枸橼酸钠滤器前持续注入 静脉端给予氯化钙生理盐水 动态监测血气 考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度 控制滤器后的游离钙离子浓度0.2～ 0.4 mmol/L，患者体内游离钙离子浓度1.0 ～ 1.2mmol/L ; 循环血路眼观检查 循环血路压力测定 透析器凝血程度 凝血试验 ;出血 几乎没有 碱中毒 降低5%NaHCO3输入量；降低枸橼酸钠抗凝剂输入量 枸橼酸蓄积 血清总钙/体内游离钙≥ 2.5 机体内钙离子偏低，增加补钙无改善 Lac3.4 mmol／L、PT-act26％ 高钠血症 ; ;血管通路 中心静脉双腔导管及泵驱动 血流量 低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流 滤器膜 生物相容性差，高吸附??膜，易凝血 净化模式 后稀释易凝血 ;