输尿管狭窄和输尿管闭锁的治疗.docVIP

输尿管狭窄和输尿管闭锁的治疗李 逊输尿管狭窄是指因各种原因导至输尿管管腔部分或全段较正常狭小，管腔的连续性虽然没有中断，但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。除了先天原因外，炎症、损伤和手术疤痕是主要原因。输尿管闭锁是指输尿管管腔的连续性完全中断。手术误扎、手术损伤后疤痕增生或反复炎症瘢痕是主要原因。腰疼、腰胀及有泌尿系、腹腔、盆腔手术史，应提示该病可能，B超可发现不同程度的肾积水，排泄性尿路造影和逆行肾盂造影可以帮助确诊。必要时作肾盂穿刺造影或同时逆行造影可以明确梗阻的部位、程度、梗阻段长短。治疗原则：恢复输尿管腔连续性及其功能，解除梗阻因素，挽救肾功能。处理方法：（1） 输尿管镜硬性扩张（2） 气囊扩张（3） 经尿道输尿管冷刀切开术 （4） 经尿道输尿管内切镜电切术（5） 经皮肾输尿管成型术及放置记忆金属网状支架（6） 腔镜术后的随诊和处理（一）输尿管镜硬性扩张一、 适应症：1、 输尿管口无明显狭窄，入镜无困难；2、 输尿管狭窄段不超过0.5CM，如各种炎症、结石所致的息肉水肿、开放手术后的轻度疤痕或环形狭窄等。二、 手术方法：1、 硬外麻醉。电视监视系统显示手术操作。2、 输尿管镜截石位，消毒会阴部，铺无菌巾。3、 以输尿管镜直接经尿道插入膀胱，找到输尿管开口，向输尿管口插入3~4F的导管，以一步进镜法入镜成功，找到狭窄部位。4、 必须将导管或金属导丝先直视下插过狭窄段，轻推镜体感觉有一定阻力；有时可见狭窄段受镜尖推压而闭合。此时需拉直导丝，加大灌注压力，一边逐渐增加推镜力量，利用镜尖将狭窄环或狭窄段扩开，镜体通过后有一“突然”开阔的感觉。5、 观察狭窄段以上输尿管扩张情况，可继续入镜，利用镜体逐渐增粗的特点，加强扩张效果，直至镜尖完全进入肾盂内。6、 注意退镜再观察一遍所通过腔道是否有明显损伤，以及扩张效果如何，再次入镜顺利，证实扩张成功，留置一条至二条双猪尾管。7、 如果加大推镜力量而输尿管没有一点开启的迹象，说明狭窄段较紧，阻力很大，应放弃这种方式，保留金属导丝或换上斑马导丝，准备用其它办法扩张。（二）气囊扩张一、 适应症：1、 输尿管开口狭窄，一步进镜法失败或入镜困难。2、 小儿先天性输尿管口狭窄。3、 输尿管狭窄段较长（0.5~1CM），输尿管镜硬性扩张入镜困难。二、 手术方法：1、 同上的体位及消毒方式，经尿道插入膀胱镜进入膀胱。2、 向输尿管插入斑马导丝：从膀胱镜腔内沿导丝推入5F的气囊导管，直视下使气囊段3/4进入输尿管口，在输尿管口外留约1/4?1/5的气囊，加压注射器注入液体使扩张气囊膨胀，按要求可扩张达12个大气压，镜下观察输尿管口扩张情况，注意有无移位或气囊破裂，如有移位，应重新回抽液体调整之。3、 保持气囊压力并留置约3分钟，使开口充分扩张，回抽液体排空气囊，退出镜及气囊。4、 输尿管各段的狭窄，需在术中X光监视下进行扩张。先逆行造影了解输尿管狭窄段，再逆行插入导丝通过狭窄处，膀胱镜下沿导丝逆行送入气囊扩张导管，一般气囊导管的有效扩张段（在气囊的两端）有二个不透X光的标记，X光透视下可以了解二个标记点刚好跨在狭窄段处，用加压注射器，注入稀释的造影剂，使气囊膨胀，在X光透视下可见狭窄段之气囊逐渐膨胀，出现中间狭窄环状“蜂腰征”，当继续加压，注入液体使气囊完全达到压力时（12~14大气压），“蜂腰征”消失是扩张成功的标志，保持气囊压力2~3分钟，抽出气囊内液体，退出气囊导管，可再次逆行造影了解扩张后的输尿管的通畅情况，也可以用输尿管肾镜入镜观察和检查输尿管至肾盂全段，可以见到狭窄段被扩张而部分粘膜肌层被“扩裂”，暴露出发亮的“纤维层”。5、 当观察清楚认为扩张满意后，可沿金属导丝置入双猪尾管，常规引流4~8周。（三）经尿道输尿管冷刀狭窄段切开术一、 适应症：1、 输尿管较严重的手术疤痕，狭窄段较长1.5cm,狭窄段管腔甚细;2、 经多次气囊扩张或置管引流后仍未能解除梗阻的狭窄;3、 已作过第一次输尿管硬性扩张后放置双猪尾管,按计划作第二次处理。二、 手术方法：1、 麻醉及体位同前；2、 按一步进镜法向输尿管腔插入金属导丝，如果是已作过一期扩张置管者，先拉出双J管的一头端，在中央插入金属导丝，并在X光透视下了解导丝是否已跨过狭窄段，也可以直接进镜观察狭窄部位情况。3、 保证导丝已通过狭窄段进入肾盂，退出输尿管肾镜，以“侧入法”插入输尿管内切镜，直视下达到狭窄部位，保持灌注液冲洗和腔内视野清晰。4、 向明显狭窄的疤痕“刺入”冷切刀，因刀刃向内，刺入的冷刀需向刀刃方向加压并向前推拉，使纤维组织被完全切断，深达肌层全层，一边观察沿导丝推进镜体，观察切开段的情况，未被完全切断的疤痕纤维可以反复多次切割，注意每次切割