临床医学论文-发育性髋关节脱位闭合复位时关节腔压力改变与股骨头缺血性坏死的关系.docVIP

临床医学论文-发育性髋关节脱位闭合复位时关节腔压力改变与股骨头缺血性坏死的关系 【摘要】? 通过对发育性髋关节脱位闭合复位前后髋关节腔压力测定的比较，探讨有效降低关节腔压力与减少股骨头缺血性坏死之间的关系。［方法］随机抽出2001年6月～2005年7月43例(56髋)髋关节脱位的患儿，将牵引侧和正常侧关节腔压力的测量结果比较，以及内收肌切断、闭合复位前后关节腔压力比较的临床资料进行统计学处理。平均随访时间为26.4个月（12～42个月）。［结果］牵引之后脱位侧的关节腔压力仍高于正常侧，在三种体位中，屈曲外展位的压力为（-0.37±0.32）kPa明显高于正常侧（P0.01）。内收肌切断闭合复位后关节压力明显下降，以屈曲90°外展45°位压力下降最少为（-0.09±0.71）kPa（P0.01）。［结论］本组经复位前牵引、内收肌切断、闭合复位的成功率为90.2%，没有发生股骨头缺血性坏死。 髋关节腔测压方法简单、实用，可以根据测得的关节压力，调整内收肌切断的范围和选择石膏固定的角度，有利于减少或者避免闭合复位后股骨头缺血性坏死。 【关键词】? 发育性髋关节脱位 压力测定 股骨头缺血性坏死 ? 作者于2001年6月～2005年7月随机抽出43例（56髋），监测闭合复位前后髋关节腔压力，根据测得的压力，选择性的内收肌切断，经过随访治疗效果满意，总结如下。 ??? 1? 资料与方法 ??? 1.1? 临床资料? 本组资料完整和坚持门诊随访的有43例，共56髋。男10例（16髋）， 女33例（40髋）。双侧髋脱位13例，单侧30例(左侧19例、右侧11例)。年龄最小1.5个月，最大40个月，平均14个月。按Zionts脱位分级标准：I度脱位11髋，Ⅱ度脱位16髋，Ⅲ度脱位24髋，Ⅳ度脱位5髋。复位前有21髋施行皮肤牵引，平均牵引时间为14.7 d，有35髋采用股骨牵引，平均牵引时间为20.5 d。 ??? 1.2? 治疗方法 ??? 1.2.1? 复位前牵引? 1岁半以前，脱位在Ⅱ度以下通常行皮肤牵引。若年龄较大、脱位超过Ⅱ度，需要采用股骨髁上牵引。每2周摄床边牵引状态下X线片，了解股骨头下降情况。当Nelaton线恢复正常，X线片证实股骨头降至髋臼平面以下1 cm，即可在麻醉下进行内收肌切断和手法复位。 ??? 1.2.2? 髋关节测压? 复位前向家属讲解清楚手术过程和可能发生的并发症并签署知情同意书。基础麻醉下采用吸泡技术(液相压力介质测压法)［1］或负压监视技术施行髋关节腔穿刺，使用国产CMS 9000多参数有创监护仪，分别测量复位前后患侧和健侧髋关节中立位、屈曲45°外展45°和屈曲90°外展45°位的关节腔压力。单侧脱位的健侧压力作为正常对照组同患侧的压力比较，双侧脱位同内收肌腱切断后的髋关节腔压力比较。 ??? 1.2.3? 内收肌切断和闭合复位? 全身麻醉下，采用Ortolani手法进行闭合复位前，分次松解长收肌、短收肌或股薄肌的挛缩部分，使髋关节可以屈曲外展至90°。如果内收肌腱切断后压力仍然高于健侧或者压力下降不多，则需要增加内收肌腱松解的范围或者选择压力较低的髋关节屈曲外展位角度，进行石膏固定。 ??? 2? 结果 ??? 测压结果显示脱位侧的关节腔压力明显高于健侧，在三种体位中，屈曲45°外展45°位的压力为（-0.37±0.32）kPa明显高于正常侧，说明尽管复位前经过持续牵引，头臼间的压力依然较高。经过Student t检验，中立位、屈曲外展位和屈曲90°外展45°位的压力与健侧呈正相关，P0.01，具有非常显著的统计学意义（表1）。 表1? 脱位侧与健侧髋关节腔压力（kPa）的比较：? 松解内收肌后，将髋关节复位，同复位前相同体位下的测压结果比较，发现关节腔压力明显下降，两者之间的差异经统计学处理，P0.01亦具有非常显著意义，表明髋关节复位时切断紧张挛缩的内收肌可以显著地降低关节腔压力（表2）。表2? 复位前后髋关节腔压力（kPa）的比较： ??? 本组经过平均26.4个月（12～42个月）的门诊随访，依据Salter等（1969年）提出的股骨头坏死评定标准，无1例发生股骨头缺血性坏死。随访时X线片检查，双侧脱位的股骨头骨骺核均较复位前明显增大（图1、2），单侧脱位有15例股骨头发育与健侧基本一致，有8例的发育小于对侧1～4.5 mm。统计学处理表明，股骨头宽度的发育要显著好于高度的发育（表3）。 表3? 复位前和随访时股骨头大小（cm）的比较： 　　3? 讨论 ??? 髋关节腔压力不是恒定的，而是随关节运动的位置呈周期性变化。本组在麻醉状态下，测量屈曲45°外展45°压力最低，伸直中立位次之，屈曲90°外展45°位最高。测量的压力值，屈曲外展位和伸直中立位为负压，而屈曲90°外展45°位是正压，作者的测