三级综合医院评审重点与难点2013s(邓子德).pptVIP

《三级综合医院评审标准（2011年版）》结果判定模式 由中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的结果判定模式，是运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”、“D档、不合格”四档。 现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。 评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。 三级医院评审标准 关于医院感染管理的四个核心条款 医院感染管理的四个核心条款（★） 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （★） 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★） 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） 有预防多重耐药感染措施培训。(★) 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 【Ｃ】 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3．重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★） 【Ｃ】 1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★） 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） 【Ｃ】 1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） 有预防多重耐药感染措施培训。(★) 【Ｃ】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 二十、医院感染管理与持续改进 4．20．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织负责医院感染管理工作 【Ｃ】 1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 4．20．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织负责医院感染管理工作 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内