劳保残废诊断书迳寄劳工保险局同意书及迳寄证明书.docVIP

勞工保險殘廢診斷書 勞工保險殘廢診斷書 辦 理 勞 保 殘 廢 給 付 應 注 意 事 項 辦 理 勞 保 殘 廢 給 付 應 注 意 事 項 申請眼、耳、咀嚼嚥下及言語、胸腹部臟器（機能障害）、脊柱或上、下肢機能障害或身體皮膚排汗功能喪失障害殘廢給付，依法應由評鑑合格之地區教學醫院以上之全民健康保險特約醫院出具。但澎湖縣、金門縣、連江縣之被保險人不在此限。請醫師依病人病情或病歷診察相關資料，據實填載開具殘廢診斷書，勿循情而為不實、誇大虛偽之證明；至於診斷書所載內容是否符合殘廢給付標準，則由勞保局依相關法令規定認定。 申請眼、耳、咀嚼嚥下及言語、胸腹部臟器（機能障害）、脊柱或上、下肢機能障害或身體皮膚排汗功能喪失障害殘廢給付，依法應由評鑑合格之地區教學醫院以上之全民健康保險特約醫院出具。但澎湖縣、金門縣、連江縣之被保險人不在此限。 請醫師依病人病情或病歷診察相關資料，據實填載開具殘廢診斷書，勿循情而為不實、誇大虛偽之證明；至於診斷書所載內容是否符合殘廢給付標準，則由勞保局依相關法令規定認定。 以詐欺或不正當行為領取保險給付或為虛偽不實之證明，經查明屬實者，除須追還溢領之給付外，並按其領取給付處以2倍罰鍰，涉及刑責者，將移送司法機關辦理。 6 1 醫療院所開具之勞工保險殘廢診斷書，經病患或家屬同意逕寄本局者，請折疊裝訂後以掛號郵件寄送本局，所需郵資由本局支付。 2本殘廢診斷書所載障害項目須檢附病歷、檢查報告、X光片、照片等，始得審定殘廢程度者，被保險人逕向醫療院所洽取後，連同殘廢給付申請書暨給付收據交由投保單位蓋章後寄送本局，將可減少 2 本殘廢診斷書所載障害項目須檢附病歷、檢查報告、X光片、照片等，始得審定殘廢程度者，被保險人逕向醫療院所洽取後，連同殘廢給付申請書暨給付收據交由投保單位蓋章後寄送本局，將可減少本局調取病歷等補件手續及時程，早日領取殘廢給付或得知審查結果。 3 4 4 本表所載之障害部位及症狀，應以治療終止診斷成殘，或治療1年以上診斷為永久不能復原當時之症狀開具。 本表所載之障害部位及症狀，應以治療終止診斷成殘，或治療1年以上診斷為永久不能復原當時之症狀開具。 5 勞工保險局 處處關心您 勞工保險局 處處關心您 勞保殘廢診斷書逕寄勞工保險局同意書及逕寄證明書 【第1聯-由開具殘廢診斷書之醫療院所收執】 請　沿　此　虛　線　撕　下　　　 請　沿　此　虛　線　撕　下 　　　 被保險人： 身分證統一編號： 出生日期：民國 年 月 日生 茲同意 醫院（診所）將開具之本人勞保殘廢診斷書逕寄勞工保險局，以利辦理請領勞保殘廢給付作業事宜，並請貴院開具診斷書逕寄之證明。 同意人： □被保險人（本人）： 簽章 身分證統一編號： □家屬： 簽章 身分證統一編號： 關係： 中 華 民 國 年 月 日 【第2聯-由被保險人收執，附於申請書辦理殘廢給付】 殘廢診斷書逕寄勞工保險局證明書：（由醫療院所填寫） 本院開具之勞保被保險人 殘廢診斷書將逕寄勞工保險局，特此證明。 醫院（診所） 醫院（診所） 圖記 殘廢部位： 中 華 民 國 年 月 日 勞工保險局受理號碼 年310 勞工保險殘廢診斷 勞工保險局受理號碼 年310 ◎請醫師開具診斷書前先行詳閱本表應注意事項及各項障害說明 被 保 險 人 基 本 資 料 姓 名 性 別 出生 日期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 住址 eq \o(\s\up 8(縣),\s\do 7(市)) eq \o(\s\up 8(鄉鎮),\s\do 7(市區)) eq \o(\s\up 8(村),\s\do 7(里)) eq \o(\s\up 8(路),\s\do 7(街)) eq \o(\s\up 8(巷),\s\do 7(弄))　 段 號 樓 連絡電話 住家：（） 手機： 傷病初 發時間 年 月 日 時 分 傷病發生地 點 傷病 原因 就醫經過(曾就診之 其他院所名稱及時間) 將本殘廢診斷書逕寄勞保局。（同意者請 將本殘廢診斷書逕寄勞保局。（同意者請續