凝血酶抑制剂-爱肾医疗.PPTVIP

血液净化中抗凝剂的应用 白求恩国际和平医院肾脏病科 北京军区肾脏病研究诊疗中心 吴广礼 内 容 血液净化中抗凝剂应用的意义 血液净化中常用抗凝剂的合理选择 血液净化中抗凝剂的用法 血液净化中应用抗凝剂的潜在风险 小结 血液净化是慢性肾衰竭最主要的治疗方法，抗凝技术是保证其顺利进行的重要措施 频繁的凝血：造成血液丢失、治疗时间缩短及治疗成本增加 过度抗凝：导致出血，危及患者生命 尿毒症患者的凝血特点： 存在凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 各种代谢产物等毒素作用，血小板功能低下，存在出血倾向 血液净化相关性因素： 透析膜，表面电荷，血流量低，超滤率大，血液管路长度、直径组成 透析时输注血液或血制品、脂肪乳剂 透析患者本身的因素： 获得性和遗传性凝血功能紊乱，肿瘤，营养不良 血红蛋白水平等 血液透析中应用抗凝剂的目的 保持良好体外循环状态 预防体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应，提高生物相容性 内 容 血液净化中抗凝剂应用的意义 血液净化中常用抗凝剂的合理选择 血液净化中抗凝剂的用法 血液净化中应用抗凝剂的潜在风险 小结 血液净化中常用抗凝剂的合理选择 正确评价血液透析患者的凝血状态 了解抗凝剂的种类 掌握不同抗凝剂的适应症 正确评价血液透析患者的凝血状态 尿毒症患者的凝血状态受年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的影响，实现抗凝剂的合理应用，首先应正确评价血液透析患者体内的凝血状态。 检测动脉端血液凝血指标可反映体内凝血活性 检测静脉端血液凝血指标可反映滤器凝血活性 评估凝血状态的指标 常规检查项目 血小板数量 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 血浆部分活化凝血酶原时间 凝血酶原时间 国际标准化比值 D-双聚体 纤维蛋白原定量 脂代谢和骨代谢的异常程度 评估凝血状态的指标 有条件的单位推荐检测 血小板功能 血浆前凝血酶片段1+2 凝血酶- 抗凝血酶Ⅲ复合物 纤维蛋白肽A 还需评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 理想的抗凝效果 血液透析过程中，静脉端血液凝血指标充分阻断凝血活化或凝血过程 血浆部分活化凝血酶原时间和凝血时间应明显延长 血液透析过程中，动脉端血液凝血指标应无明显变化 血浆部分活化凝血酶原时间和凝血时间也应无明显延长 血液透析结束后，静脉端血液凝血指标应恢复到治疗前水平，血浆部分活化凝血酶原时间和凝血时间在正常范围 抗凝剂的种类-1 ①增强凝血抑制因子活性药物 肝素、低分子肝素以及类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯) ②抑制凝血因子活性药物 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)、凝血酶抑制剂(阿加曲班和水蛭素) ③钙离子鳌合剂(枸橼酸钠) 抗凝剂的种类-2 ④抗血小板药物 腺苷酸环化酶兴奋剂(前列环素)、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a抑制剂(噻氯匹啶)、磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)、环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等 ⑤凝血抑制因子制剂 抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、血栓调节蛋白、肝素辅助因子Ⅱ等 ⑥抑制凝血因子合成药物： 香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮） 抗凝剂适应症的选择（一） 没有出血性疾病的发生和风险 存在血液高凝状态和血栓、栓塞性疾病的风险 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上 血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高者 抗凝剂适应症的选择（二） 临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50% 以上 血小板数量基本正常 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长，具有潜在出血风险的患者 抗凝剂适应症的选择（三） 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向 或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者 抗凝剂适应症的选择（四） 临床上存在活动性出血或存在发生大出血高度危险、或外科手术后24小时以内的患者 既往有肝素诱发血小板减少症的患者，或血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者 抗凝剂选择需要注意的问题-1 既往长期服用华法林的患者，即使外科手术后24h 以内，也需要给予抗凝剂 先天性凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ缺乏的患者，应慎用抗凝剂 合并肝功能异常者，不宜选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝剂 合并肺功能异常者，不宜选择枸橼酸钠作为抗凝剂 抗凝剂选择需要注意的问题-2 当急诊或医疗单位不能检测血浆抗凝血酶Ⅲ活性时，适用于普通肝素或低分子肝素的患者 可先不考虑血浆抗凝血酶Ⅲ活性而应用普通肝素或低分子肝素 但在治疗过程中，增加剂量无法达到有效抗凝效果，则改用阿加曲班并检测血浆抗凝血酶Ⅲ活性以明确原因 内 容 血