职业健康检查机构续展申请表-陕西卫生监督所.DOCVIP

陕 西 省 职业健康检查机构续展申请表 申 请 单 位： （公章） 陕西省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明1、本申请表由申请职业健康检查机构填写。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 、呈报申请表时，须提交下列材料： 职业健康检查机构续展申请表 申请机构名称 地 址 联系人 联系电话真 申请续展 项目类别 1.接触粉尘类（ ） 2.接触化学因素类（ ） 3.接触物理因素类（ ） 4.接触生物因素类（ ） 5.接触放射因素类（ ） 6.其他类（特殊作业等）（ ） （在续展的项目类别上打“√”） 原批准检查项目 批准证书文号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 提交资料如下： 1、《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件； 2、《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件； 3、职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表； 4、职业健康检查相关仪器和设备清单； 5、近年职业健康检查项目清单； 6、职业健康检查工作总结； 7、省卫生和计生行政部门需要提交的其它资料。 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 年 月 日 职业健康检查机构续展申请附表 申 请 续 展 类 别 及 项 目 （在续展的类别及项目上打“√”） 一.接触粉尘类（ ） 1、1、游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）2、煤尘3、石棉粉尘4、其他无机粉尘5、棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）6、有机粉尘 二.接触化学因素类（ ） 1、铅及其无机化合物2、四乙基铅3、汞及其无机化合物4、锰及其无机化合物5、铍及其无机化合物6、镉及其无机化合物7、铬及其无机化合物8、氧化锌9、砷10、砷化氢(砷化三氢)11、磷及其无机化合物12、磷化氢13、钡化合物(氯化钡、硝酸钡、醋酸钡)14、钒及其无机化合物15、三烷基锡16、铊及其无机化合物17、羰基镍18、氟及其无机化合物19苯、（含甲苯、二甲苯）20、二硫化碳21、四氯化碳22、甲醇23、汽油24、溴甲烷25、二氯乙烷26、正己烷27、苯的氨基与硝基化合物28、三硝基甲苯29、联苯胺30、氯气31、二氧化硫32、氮氧化物33、氨34、光气35、甲醛36、一甲胺37、一氧化碳38、硫化氢39、氯乙烯40、三氯乙烯41、氯丙烯42、氯丁二烯43、有机氟44、二异氰酸甲苯酯45、二甲基甲酰胺46、氰及腈类化合物47、酚（含甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等)48、五氯酚49、氯甲醚〔含双(氯甲基）醚)50、丙烯酰胺51、偏二甲基肼52、硫酸二甲酯53、有机磷杀虫剂54、氨基甲酸酯类杀虫剂55、拟除虫菊酯类56、酸雾或酸酐57、致喘物58、焦炉逸散物 三.接触物理因素类（ ） 1、噪声2、手传振动3、高温4、高气压 5、紫外辐射（紫外线）6、微波 四.接触生物因素类（ ） 1、布鲁菌属2、炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌） 五.接触放射因素类（ ） 电离辐射 六.其他类（特殊作业等）（ ） 1、电工作业2、高处作业3、压力容器作业、4、结核病防治工作5、肝炎病防治工作6、职业机动车驾驶作业7、视屏作业8、高原作业9、航空作业 职业健康检查执业医师等 姓名 性别 出生年月 学历 职务/职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业健康检查医师培训合格证书日期 取得职业病诊断医师资格证书日期 备注 相关医疗卫生技术人员情况表 注：1、附上述专业技术人员专业技术职称证书、资格证书（复印件） 2、经过职业健康检查医师、职业病诊断医师培训的附职业健康检查医师培训合格证书、职业病诊断医师资格证书（复印件） 3、在备注项注明主检医师。 职业健康检查仪器和设备清单 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 计量检定日期 备注