限制使用农药样本.doc

农药经营许可证申请材料 经营者： 联系人： 联系电话： 申请日期： 目 录 1、申请人基本情况……………………………………………………1-2 2、湖南省限制农药经营许可推荐意见表………………………………3 3、提交材料清单…………………………………………………………4 4、法人营业执照…………………………………………………………5 5、法人身份证明………………………………………………………6-8 6、经营人员学历、培训、从事农药相关工作经历证明及往年手工台账……………………………………………………………………9-12 7、营业场所和仓储地址、面积、平面图等说明材料及图片………13-23 8、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施、限制使用农药专柜及安全防护设施、设备清单及照片……24-32 9、货物进销电子台账…………………………………………………33 10、营业场所和仓储场所租赁证明……………………………34-36 11、农药经营管理制度及限制使用农药管理制度目录及文本…37-47 12、申请材料真实性、合法性申请…………………………………48 13、附件2：农药经营许可现场核查意见反馈表…………………49 14、附件3：湖南省农药经营许可实地核查表………………………50 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 5 申请人基本情况 经营者名称 住所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产 （万元） 注册资金（万元） 法定代表人 （负责人） 电话 联系人 固定电话 手机 法定代表人 （负责人）签名  申请农药经营范围 经营范围分类 申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”） 农药 √ 农药（限制使用农药除外） 分支机构 序号 营业场所 营业场所面积 仓储场所地址 仓储场所面积 无  湖南省限制使用农药经营许可推荐意见表 经营者名称 营业场所 法定代表人 （负责人） 固定电话 手机 联系人 固定电话 手机 营业场所 仓储场所 县级农业主管部门农药管理机构核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）； （单位公章） 负责人： 年 月 日 市级农业主管部门农药管理机构审批意见： （单位公章） 负责人： 年 月 日 三、提交材料清单 材料名称 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注 1、企业营业执照复印件 √ 2、法定代表人（负责人）身份证明复印件 √ 3、经营人员的学历或者培训证明复印件 √ 4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 √ 5、营业场所和仓储所房产证或证明 √ 6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 √ 7、有关管理制度目录及文本 √ 8、申请资料真实性、合法性声明 √ 申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料： 9、县级以上地方农业主管部门所属的农药管理机构出具的《湖南省限制使用农药经营许可推荐意见表》 √ 10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 √ 11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片 √ 12、有关限制使用农药管理制度目录及文本 √  四、法人营业执照  五、法人身份证明  从业人员身份证明  企业人员情况一览表 填报单位（盖章）： 填报日期：2018年7月11日 序号 姓名 职务/岗位 所学专业 学历 技术职称 备注 1 负责人 参加56学时培训并取得培训合格证书 2 经营人员 3 经营人员 4 经营人员 5 注： 1、人员应满足《农药经营许可管理办法》第七条规定所需的条件。 2、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 六、农药负责人员培训合格证  农药经营人员培训合格证  工作经历证明 兹证明，本单位 _同志，男，于_2018_年_5 月_24 日，参加农药经营人员培训，成绩合格，取得毕业证书。 身份证号码为：_ _。 于 年 月 日至今，在 单位从事_农药经营、植物保护 工作。 以上经历表明该同志已具有两年以上相关工作经