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病案统计室管理制度 病案统计室管理制度 一、病案保管制度 （一）病房病历管理规定 1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 2.患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 3．住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 4．病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。 5．因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 6．严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。 （二）病案室病历管理规定 1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。 2．只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。 3．要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。 4．复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有效。 5．严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。 6．病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 7．为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。 8．病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申请者收取工本费。 二、病案复印和封存制度 （一）病历复印的内容要求 根据中华人民共和国《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规。病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报 奖惩依据。 4、 病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正， 严格杜绝不合格病历保存。 住院病案质量评分标准 住院号： 住院号： 标 项 准 目 分 值 病 案 首 页 缺病案首页 10 姓名： 姓名： 科室： 科室： 欠 缺 内 容 及 扣 分 标 准 医师： 医师： 分数(级别 ： 分数 级别)： 级别 大 欠 缺 扣分 标准 乙级 乙级 5 丙级 乙级 5 3 2/项 乙级 4 4 丙级 丙级 乙级 5 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 4/次 5 乙级 乙级 乙级 3 扣分 小 欠 缺 缺病理诊断/过敏药物/出院诊断/医 院感染/手术、操作名称 一般项目空白或错误 缺主治医生/住院医生签名 一般项目不全 主诉书写有缺陷 发病诱因未记/主要疾病发展/诊治 过程记述不清/缺重要阴性症状 症状记述不全（如疼痛五要素等） 内容过分简单/相关内容严重缺漏 缺鉴别诊断（遗漏重要阴性体征） 缺辅助检查 辅助检查记录不完整/抄写不准确 严重缺陷/无主治或住院医生签名 日常病程记录未按时完成 初步诊断/鉴别诊断不规范 诊断依据/鉴别诊断依据不充分 首次病程记录无主治医生签名 无病情变化/更改治疗/异常检查、检 验结果/重要医嘱修改记录或分析、 处理意见 有非本科病无记录或处理意见 抢救记录漏记或迟记或错误 不按时书写/书写有缺陷 缺会诊单/相关病程记录 记录书写有缺陷 首次上级医生查房记录超过 48 小时 未按规定时间查房/记录有缺陷 出院前记录无上级同意出院意见 扣分 标准 2 1/项 2/处 0.5/项 1 2/项 1 1/项 1`/项 2 0.5/项 2/项 2/次 2/项 2/项 2 2/处 2 2/处 2/处 2/次 1/处 3 1/次 2 扣分 缺