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汕头市外来工程监理企业进汕 监理工程单项备案登记表 申请单位: (盖章) 填报日期: 汕头市住房和城乡建设局制 填 表 说 明 一、凡外来监理企业进汕承担监理业务，须填写本表（一式两份），并附送以下资料： 1、监理企业资质证书副本复印件及原件； 2、企业法人营业执照副本复印件及原件； 3、进汕监理人员岗位证复印件及原件(项目总监理工程师在任期间，其《监理工程师岗位证书》原件由我局保存)； 4、法定代表人授权委托书； 5、已签署在汕头市承接项目的合同或中标通知书； 6、企业简介。 上述资料必须用A4纸打（复）印按顺序装订成册，成册后的资料要求有封面、目录，并加注页码，封面和资料均须加盖公章。 二、进汕监理企业应于每月5日前向我局建管科书面报告上月项目监理情况。 一、监 理 企 业 概 况 企业名称 法定代表人 企业地址 电话号码 邮政编码 资质等级 及证书编号 所有制性质 驻汕负责人 联系电话 项目总监 联系电话 驻汕地址 邮政编码 主 要 监 理 业 绩 二、进 汕 人 员 一 览 表 姓 名 年龄 技术职称 职 务 何时从事监理工作 岗位证书编号 三、诚 信 证 明 外来监理企业近一年的诚信状况证明 兹证明 没有（有）发生下列违规行为（在前面的框内打“×”表示没有发生，打“√”表示发生） 与建设单位串通投标或者与其他工程监理企业串通投标，以行贿手段谋取中标； 与建设单位或者施工单位串通弄虚作假、降低工程质量； 将不合格的建设工程、建筑材料、建筑构配件和设备按照合格签字； 超越本企业资质等级或以其他企业名义承揽监理业务； 允许其他单位或个人以本企业的名义承揽工程； 将承揽的监理业务转包； 在监理过程中实施商业贿赂； 涂改、伪造、出借、转让工程监理企业资质证书； 其他违反法律法规的行为。 地市级以上建设行政主管部门 (盖章) 年 月 日 四、申请及审查意见 拟 监 理 的 工 程 项 目 概 况 工程名称 工程地点 建设单位 施工单位 建设规模 投 资 额 结构类型 /跨度 层数/长度 工 期 年 月 日 至 年 月 日 监理内容 企 业 申 请 意 见 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业以上填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，此次单项备案提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。同时，委派的项目总监。在其任职期间，本公司保证不安排其承担汕头市以外建设工程的监理业务，并监督其按监理规范和有关规定履行职责，执行《关于加强建设工程项目总监理工程师执业管理的通知》(汕府建【2003】138号)的有关规定。若无履行上述承诺，则从违背承诺之日起一年内，本司自愿不在汕承接新的监理业务。 本企业现委派 作为驻汕机构的负责人，向汕头市建设行政主管部门申请进汕承接监理业务备案登记。 （企业公章）： 项目总监签名并盖执业章： 企业法定代表人签名： 年 月 日 建设单位意见： 年 月 日 监理企业所在地建设主管部门意见： 年 年 年 月 日 汕头市住房和城乡建设局意见： 年 年 月 日