北京市保健食品（经营）卫生许可证变更申请书.docVIP

BJDA-D-(XK)(BH)W-23-0 PAGE 受理编号： 受理日期： 年 月 日 北京市保健食品（经营）卫生许可证变更 申 请 书 申报单位 北京市药品监督管理局制 填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。 3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 企业名称 企业地址 邮 编 法定代表人 联系电话 原许可证号 原发证日期 申请变更项目 原项目内容 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的相关资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 变更企业名称、法定代表人的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □1.北京市保健食品（经营）卫生许可证变更申请书 □2.变更前的保健食品卫生许可证副本或正本复印件 □3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件 □4.变更后营业执照复印件 变更许可项目中产品名称的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√） □1.北京市保健食品（经营）卫生许可证变更申请书 □2.变更前的保健食品卫生许可证副本或正本复印件 □3.变更后的保健食品批准证明文件复印件 □4.变更后的产品标识、说明书样稿；有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件 需要说明的事项及有助于申报的其它资料 变更单位名称时：表中企业名称、地址和申请单位盖章均按拟变更后的资料填写。 变更法人/负责人时：法定代表人签字处按拟变更后的资料填写。