东莞食品生产加工小作坊登记证申请书.docVIP

— PAGE 2 — 附件2： 广东省食品生产加工小作坊 登记证申请书 申请单位名称 地 址 负 责 人 联 系 电 话 填 表 日 期 广东省食品药品监督管理局制 单位名称 生产地址 负 责 人 联系电话 身份证号码 联 系 人 联系电话 传真电话 食品种类 及包装情况 执行标准 生产场所面积 仓库面积 从 业 人 员 总数 主要 从业 人员 姓名 身份证号码 是否有健康证 设施设备明细（可另附页详细说明） 原辅料、食品添加剂、包装材料明细（可另附页详细说明） 生产场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明） 提 交 的 资 料 目 录 请在所提供资料前的□内打√： □1.个体工商户营业执照复印件； □2.小作坊经营者身份证复印件； □3.直接接触入口食品生产加工的从业人员健康证明复印件； □4.所生产食品的工艺流程图及生产场所平面图； □5.生产加工场所的产权证明或租用合同复印件； □6.当地村（社区）组织出具的允许食品小作坊使用场所的证明； □7.委托书和被委托人的身份证件复印件（委托小作坊内其他从业人员办理的需提供）。 保证申明 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合《食品安全法》和《广东省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人（签名）： 年 月 日