CKDMBD指南解读.ppt

血磷的新靶目标 CKD3-5期的患者，血磷应维持在正常范围， CKD5期的透析患者，应尽量将血磷应维持在正常范围内， 正常范围如下：2.5～4.5 mg/dl(0.81-1.45mmol/l). KDIGO KDIGO血磷靶目标比KDOQI更严格！ * 高磷血症的治疗 限制磷的摄入 饮食磷的摄入应该在800-1000mg/d 使用磷的结合剂 不论含钙的或是不含钙的磷结合剂多能有效的降低血磷 充分透析 * 以钙为基础的磷结合剂的应用 含钙的磷结合剂 碳酸钙（含钙40%）：每克碳酸钙大约结合39mg磷 醋酸钙（含钙25%）：每克碳酸钙大约结合45mg磷 （餐中或餐前10-15） 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg，每日总离子钙摄入不要超过2000mg。 * 含铝的磷结合剂 如果病人血清磷水平持续＞7.0mg/dl，可以短期应用含铝的磷结合剂（4周），然后换用其它类型制剂。对这样的病人应考虑增加透析频率。 接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂。 * 不含钙、铝的磷结合剂 Sevelamer hydrochloride (盐酸司维拉姆， Renagel), 化学名:2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物。 一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷 用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片（1600mg-3200mg） 1克Renagel结合80mg磷。 * Sevelamer carbonate (碳酸司维拉姆)，一种不能吸收的阴离子聚合物，作用机制同Renagel。 对血液透析病人随机、双盲、交叉（8周）的研究显示：碳酸司维拉姆具有与盐酸司维拉姆一样的降低血磷、降低总胆固醇和LDL的作用。不同之处是碳酸司维拉姆升高了血清碳酸氢盐的水平。 Clin Nephrol, 2007,68(6):386-391 * 碳酸镧 多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%） kidney int 2003,(supple)85:73-78 用法：1500mg/d-3000mg/d，餐中嚼服 碳酸镧结合钙的能力相当于铝 * 治疗建议 CKD3-5期（2D）和5D(2B)的患者,建议使用磷结合剂治疗高磷血症。选择磷结合剂应考虑到CKD得分期、是否存在CKD-MBD的其他异常情况、伴随治疗以及药物副作用。 治疗CKD 5D患者存在持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除。 KDIGO * 何时应该使用不含钙的磷结合剂 CKD3期-5D伴高磷血症的患者 如果存在持续或反复的高钙血症，应限制含钙的磷结合剂和（或）骨化三醇或维生素D类似物的剂量（1B） 如果存在动脉钙化（2C）和（或）动力缺失性骨病（2C）和（或）低血清PTH，应限制含钙的磷结合剂的剂量（1B） 。 * KDIGO血钙靶目标 * 肾功能减退时的血钙异常 ——低钙血症 CKD时钙、磷、维生素D3与PTH之间反应不相适应。 CKD早期，血磷正常或轻度降低，但血PTH水平却高于正常2倍，对相应的PTH水平而言，磷仍高于应有的水平 钙与磷或尿毒症的阴离子形成复合物，血钙降低 1.25（OH） D3影响肠道钙吸收 PTH升高仍不能降低血磷时， PTH动员骨钙作用降低，即骨对PTH拮抗 * 肾功能减退时的血钙异常 ——高钙血症 发生在CKD晚期 甲状旁腺腺瘤，钙与PTH反馈作用减弱或消失 原因：无动力骨病，骨对血钙缓冲作用低下，钙负荷（补钙、含钙透析液、含钙磷结合剂，维生素D3 ） 肠道吸收的钙不能沉积在骨骼，血管成为钙磷的第二个储备池，血管钙化(骨化) * 血钙的新靶目标 KDOQI：纠正血钙应维持在正常范围（8.4-9.5mg/dL or 2.10-2.37mmol/l） KDIGO: CKD3-5期患者,血钙应维持在正常范围（ 8.5-10mg/dL or 10.5mg/dL or 2.10-2.5 or 2.63mmol/l ） KDIGO将血钙正常范围上限 提高至2.5mmol/l ，使更多患者达到新靶目标，循证医学证据证明该靶目标是安全的！ * CKD5D患者建议使用钙浓度1.25-1.50mmol/l（2.5-3.0mEq/L）的透析液（2D）。 KDIGO * 钙