护理部业务查房记录[优质文档].docVIP

2014年护理部业务查房记录 科 别 男一科 日 期 2014-06 主持人 责任护士 刘青 主查人员 彭华 考核人员 护理部主任 患者姓名 张力 床号 37床 查房病例 精神分裂症 参加 人员 业务查房内容： 一、主持人：大家好，欢迎护理部主任，科护士长、各科护士长和各位老师参加男一科组织的业务查房。今天我们所查疾病是精神分裂症，由主管护师彭华、护师刘青、护士汤颖灿组成的小组查房，经过一再的筛选，选择了该病例，虽然时间仓促，但是她们也做了详细、认真的准备！该病例在精神科护理的课本上虽有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。但是平常系统讨论学习较少，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士刘青汇报简要病史。 二、查房步骤 (1)—听： 首先全体参加者来到男一科示教室，听取护士刘青汇报病史。 简要病史： 患者：张力 男性 22岁，门诊以“精神分裂症”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃ 脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。 入院后，积极完善各项常规检查： X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20） B超：慢性肝病（05-5-20） ?心电图：正常范围的心电图（05-5-20） 胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23） 病理活检，报告示： 急诊血常规：WBC：6.0*109/L RBC：2.67* 1012/L ↓ HB：68g/L↓ PLT:226 *109/L （05-5-18） ?14C——VBT：阴性（05-5-18） 输血前四项：阴性（05-5-18、 5-21） 肿瘤系列：阴性（05-5-20） 血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20） ?出凝血时间：正常（05-5-20） 血常规：WBC：5.4*109/L RBC：3.79* 1012/L HB：103g/L↓ PLT:208 *109/L （05-5-20） 乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2 （05-5-21） 尿常规：正常（05-5-21） 入院时存在的护理问题： 患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险 。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L 现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。 现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。 (2)二查：全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检 一：检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备 二：一般状态检查： 生命体征的检查：体温：36.5。C 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/60mmHg 意识状态：神志清 面容表情：慢性面容 营养状态和体位：营养不良，自主体位 皮肤粘膜 ：颜色苍白，无水肿，无色素沉着 破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物 淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。 气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。 三：心肺听诊 肺听诊：肺尖，肺门，肺底 心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－听诊区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区 四：专科检查： 视诊：腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。 触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及 叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性 听诊：肠鸣音4次/分 姚海欣和患者沟通，询问患者近况。患者诉