破解异地就医报销难的症结所在-异地就医管理模式与实现方式研究(完成).doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 “目录字典、规范接口、Z型转换” 破解异地就医报销难的症结所在 异地就医管理模式及实现方式研究 崔晓冬 青岛市人力资源和社会保障局 [摘要] 基于我国当前基本医疗保险统筹的层次和经办网络建设的现状，在不需提高统筹层次不需统一各地区信息系统的前提下，通过“目录字典、规范接口、Z型转换”实现解决异地安置人员异地就医报销周期长的问题并实现异地就医即时结算。 [关键词]目录 字典 转换 异地就医 In current level of the basic medical insurance and the handling network,the period for submitting the medical expense accoud in foreign land is too long,which is the problem we should solve. Now we can settle it by “directory dictionary、standard connector、Z type conversion” even without increasing the level of the basic medical insurance or unifying the message system in different district. Directory, Dictionary, Conversion, Remote medical treatment 当前要求加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务水平的呼声越来越高，中央、省，市有关部门也出台了一系列的文件，各省、市也采取了相应的措施完善了异地就医服务，但都有局限性范围仅在一省或两个协作管理的城市之间解决部分异地安置人员异地就医报销难问题，而无法解决全部异地安置人员的报销问题。异地就医结算难，难点是因各统筹地区的医保目录差异，造成参保地医保经办机构对参保人在异地就医的医疗费审核难，致使报销周期长。本文现就我国医疗保险的现状，就通过“目录字典、规范接口、Z型转换”充分发挥网络化、信息化、标准化的资源优势，实现“即时结算”破解异地就医结算难这一现实问题，切实提高异地就医结算服务水平的方式和方法做如下探讨。 一、当前异地就医结算管理模式及特点。 （一）人工审核报销模式。 人工审核报销模式是当前对异地就医报销结算应用最为广泛的模式，完全由医保经办机构的工作人员（也有的地方是委托参保地的医疗机构）将异地就医人员的医疗费手工与“医保目录”比对计算纳入报销金额，然后再将纳入报销金额送入信息系统按分档比例计算最后的报销情况。其主要特点是工作好开展，对相关人员进行简单的培训即可，但存在主要问题是效率低准确度不高，这也是影响异地就医报销医疗费周期过长的主要原因。 （二）计算机辅助审核模式。 计算机辅助审核模式是一种创新的审核模式，其主要做法是由医保经办机构的工作人员将异地就医人员的医疗费明细通过“接口程序”送入到医疗保险信息系统中与“医保目录”自动比对计算，按分档比例计算最后的报销情况。其主要特点是比人工审核效率高，准确度高，工作延展性强，并有进一步推广的价值，目前青岛市对异地安置人员已使用计算机辅助审核模式审核医疗费，收到较好效果。 （三）省内联网即时结算模式。 省内联网即时结算模式是当前对异地就医人员医疗费结算报销的最便捷方式，要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，其特点是效率高，准确性好，参保人在省内任一定点医疗机构都可即时结算报销，解决了异地就医垫付医疗费报销周期长的问题，但仅限于参保人在本省范围内异地就医，若到省外异地就医则医疗费报销还是采用人工审核报销模式，目前福建省应用此模式。 （四）城市间委托（协作）管理代为结算模式。 两个统筹地区的医保经办机构之间通过签订协议，互相委托对方代为结算异地就医人员的医疗费，报销标准都是按照参保地的有关规定享受。这种方式可以解决异地就医人员奔波两地报销的麻烦，但经办机构还是采用人工报销模式且报销情况还需两地间进行数据传递，所认报销时间也较长。 （五）医保经办机构与异地医院协议联网结算模式。 医保经办机构通过与统筹区域外的医疗服务机构签订服务协议并联网，做为医疗保险定点医疗服务机构，只要是医保经办机构管理的参保人在这家定点医疗机构医疗可以和在本地的定点医疗机构一样即时结算。但这样仅局限于在异地指定一家或几家医疗机构，仍无法满足异地安置人员分布广的需要。且因为要与异地的医疗机构联网，牵扯网络、软件等费用投入较高等因素。 二、“目录字典、规范接口、Z型转换”的设计目的和思路。 “目录字典、规范接口、Z型转换”是根据当前国家