中医科病历.doc

第十七节　中医科病历 　　一、中医科病历书要求 　　以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。 　　（一）入院病历?应记内容： 　　1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料； 　　2．在小结之前专写一段中医的辩证分析； 　　3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。 　　（二）入院记录?基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。 　　注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。 附?中医四诊的内容与要求 　　问诊 　　一般项目　同西医 　　问所苦　即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。 　　问起病情况　起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。 　　现病史 　　1．寒热　有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。 　　2．汗　有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。 　　3．疼痛或不适　部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。 　　4．饮食与口味　 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。 　　5．睡眠　 失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。 　　6．二便　大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。 　　7．耳部情况　有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。 　　8．月经、白带、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。 　　9．小儿患者　除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。 　　以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况）。 　　过去史?问旧病及服药情况。 　　个人史与家庭史?同西医病案记录。 　　望诊 　　全身情况 　　1．望神　 观察患者的精神好不好，是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。 　　2．望色　观察患者面色（青、赤、黄、白、黑）与光泽。“色”和“泽”须结合（如面色萎黄或淡黄，黄色鲜明或晦暗）。 　　局部情况　局部病变无论在何部位，均应仔细察看。 　　1．头与发　头的大小、形状，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合情况，毛发分布、色泽。 　　2．目　 有否目赤红肿，白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动情况、瞳神大小等。 　　3．鼻　有无鼻梁塌陷，鼻翼扇动，鼻色青黑、红赤等。 　　4．唇　口唇的润澡、颜色、有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。 　　5．牙齿　牙齿是否干燥或松动脱落，牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。 　　6．咽喉　咽喉是否红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。 　　7．皮肤　有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露，血管蛛、痈疽疔疖等。 　　排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观察色，量、质的变化。 　　舌　　望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。 　　1．舌质　　颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺、齿痕等。动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况；小儿注意有无吐舌、弄舌。润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。 　　2．舌苔　苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质：注意厚薄、润燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。 　　小儿指纹　望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关（示指未节　）向风关（关指第一节近掌侧端）直推几次，指纹显现，然后观察。观察指纹的的色泽与形态：①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热；②注意观察指纹浮沉，以区别病邪深浅；③注意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以判断病势的轻重；④注意指纹饱满程度，以判断虚实。 　　闻诊 　　声音　闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。 　　气味　嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。 　　切诊（寸口诊法） 　　1．切脉方法　　①切诊时患者先休息