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中关村国家自主创新示范区核心区企业服务中心 卫生行政许可（医疗机构校验） 许可事项名称：医疗机构校验 许可依据：《医疗机构管理条例》 许可条件和标准：《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》、《美容医疗机构基本标准》、《诊所基本标准》 办理时限：自受理行政许可申请之日起，20个工作日内作出行政许可决定。自作出行政决定之日起，10个工作日内向申请人颁发许可文书。 提交材料目录： （一）《医疗机构校验申请书》； （二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件； （三）社区卫生服务中心（站）需提交海淀区社区卫生服务管理中心出具的同意意见； （四）校验期内年度工作总结（内容包括：学习《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》的心得体会；年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）； （五）医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）； （六）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）； （七）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）； （八）有效的医疗废物回收协议； （九）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议； （十）《医疗机构执业许可证》发证或变更地址未满一年的同时提交开业后经环保局验收合格后出具的证明材料； （十一）设置放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证（正、副本复印件）； 备注： 1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》及委托人（或委托单位法定代表人）、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托； 2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致； 3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；填表要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改。 4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核。 5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字。 6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。 行政许可咨询电话：010－/ 行政许可投诉电话： 办公时间及地址： 北京市海淀区阜成路67号中关村国家自主创新示范区核心区企业服务中心二层58－66窗口工作日 （8：30-11：30；13：00-17：00） 北京市海淀区甘家口小区12号楼海淀区卫生局一层办事大厅（工作日9：00-12：00；13：30-17：00） 详细行政许可条件及标准请登陆北京市海淀区公共卫生与医疗服务信息网（ HYPERLINK ）查询。 附表 1 年 度 变 更 情 况 表 序号 变更事项 变更时间 变更前内容 变更后内容 备注 1 名称 　 　 　 　 2 地址 　 　 　 　 3 诊疗科目 　 　 　 　 4 床位（牙椅） 　 　 　 　 5 法定代表人 　 　 　 　 6 主要负责人 　 　 　 　 7 大型医用设备 　 　 　 　 8 业务科室 　 　 　 　 9 其他事项 　 　 　 　 注： 变更医疗美容科目的需提交开展的医疗美容项目备案 申请校验／延续机构名称（章）： 附表2 医疗机构任用卫生技术人员登记表 申请校验／延续机构名称（章）： 序号 执业科目 姓名 性别 年龄 身份证号 专业技术职称 执业证书号 执业范围（限医师填写） 执业地点