上海申康医院发展中心临床管理优化项目申请(任务)书.docVIP

PAGE PAGE 13 上海申康医院发展中心 临床管理优化项目申请（任务）书 （2010版） 项目编号 项目名称 起止年月 依托单位 （盖章） 通讯地址 联系电话 邮政编码 项目负责人 手 机 电子邮箱 填表日期 ： 2010年 月 日 填表说明 一、本申请书为上海申康医院发展中心临床管理优化项目专用。 二、本项目申请书编写请使用A4普通纸张双面打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式）。 三、项目申请书各项内容要实事求是，逐条认真填写，外来语同时用原文和中文表达。 四、项目起始年月日统一规定为2011 五、单位名称填写必须与公章一致。 六、本项目申请（任务）书一式三份，经上海申康医院发展中心正式审定签章之日起，即作为正式文本合同生效。 一、简表 项 目 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 学位 职称 职务 工作单位 部门 从事专业 项 目 简 介 名称 关键词： 申请金额（万元） 项目内容和预期成果摘要（限300字） 二、立题依据 国内外该领域现状、水平和发展趋势（含知识产权和技术标准状况），当前须解决的主要问题、项目的价值等。 三、项目的目标和特色、创新点，主要研究内容及所需要解决的关键点 四、项目完成形式和考核指标 主要技术指标、形成的专利、标准、新技术、新产品；论文专著等数量、指标及其水平等；社会、经济效益考核指标；人才培养情况。 （本项目形成的相关规范和软件等可无偿在申康中心所属医院范围内推广和使用） 五、项目计划及目标 时间 项目以半年为单位的计划及任务目标（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标） 年 年 年 本项目应于 2012年 6月 30 日前完成 六、工作条件和保障 项目申请单位情况；已做的工作基础；项目组织机制设计；保障工作进展的必要条件等。 七、项目完成后的预期社会效益、经济效益 1、效益分析： 2、成果应用趋向和应用单位： 八、合作形式、内容和合作单位意见 1、合作形式和内容 2、合作单位意见（对合作内容、形式、参加人员素质及保证工作条件等）签署具体意见： 负责人签章 公 章 年 月 日 九、项目组成员登记表 姓 名 性别 出生年月 职称 (职务) 单位（部门） 项目中的分工 每年从事本项目的工作月数 本人签名 项目主要研究人员 项 目 参 加 人 员 十、项目经费预算表 金额单位：万元 经费来源合计：万元 其 中 申康中心 其他渠道（请注明） 本单位 项目支出预算 支出科目 数量 单价 金额 其中：市卫 生局资助额 备注/计算依据 文献检索、打印 问卷、表格印刷 现场调查 专家咨询费 会务费用 论文版面费 费用总计：万元 预算编制人（签名） 项目负责人（签名） 财务负责人（签名） 项目依托单位负责人（签名） 十一、项目依托单位意见 单位负责人签章 公 章 年 月 日 十三、上海申康医院发展中心意见 公 章 年 月 日