医疗质量控制设计方案.docxVIP

医疗质量控制方案 一、医院总体控制目标 按章操作， 依法执业， 提高全员素质， 增强质量安全意识， 强化科室及个人的自主质量管理； 优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。 二、监测指标 监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精 神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审 计科、人事科、党办、医技科室等。 1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。 2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各 种讨论记录认真，登记完整，及时规范。 3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1 次。 4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。 5、按照《病历书写规范（修订版） 》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历 管理规定》 。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。 6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%。 7、基础护理合格率≥90%。 8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率 100%、清洁手术 切口感染率≤1.5%。 9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率≥90%、 开展成分输血比例≥85%。 10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。 11、常规 X 线片阳性率≥50%，大型 X 线片阳性率≥70%；CT、MRI 片检查阳性率≥70%。 12、常规 X 线片优级片率≥40%，废片率≤3%。 13、法定报告传染病率 100%。 14、投药出门差错率≤1/1000。 15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。 16、各科监控前三位中医病种，16 项控制参数综合评价指数≥1。 17、各科合理用药监控评价前 10 位药品。 18、新技术项目开展 100%有明确的临床指征、 19、综合满意度≥90%。 三、监控措施 重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、 输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管 理和监控。 1、环节监控 1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一 次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。 2、终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查， 对医疗（医技）质量与安全、 护理质量、病案质量、 医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见 并奖惩兑现。 四、效果评价 检查总分为 1000 分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作 为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个 人的工作考核依据。 五、信息反馈及缺陷讨论 院督查结果认真记录并现场反馈； 每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。 对存在 的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院 每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神 文明建设检查情况作分析、评估、总结。 六、考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。 菏泽市中医医院 2009 年“医疗质量安全月”活动实施方案 为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一 满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定 本活动方案。 一、指导思想和目的 以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重 点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有 效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。 二、活动目标 通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安 全意识，构建和谐医患关系”之目标。 三、活动内容和安排 本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。 （一） 、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排 部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视 质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。 （二）案例分析、专家讲座 1、典型案例分