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住院病历 书写规范 病历的档案作用 病历的证据作用 病历质量问题 1、病历失实 （1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突； （2）任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正； （3）事故发生后补记或加记； 病历质量问题 2、病历记录不完整 （1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，无相应抢救记录； （2）诊断填写不准确，不严密或遗漏； （3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书等收入； 病历质量问题 （4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾； （5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符号不规范等； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象。 国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令） 卫生部《医疗机构病历管理规定》 （卫医发[2002]193号） 卫生部《住院病案首页》 （卫医发[2001]286号） 省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》 （鄂卫发[2008]55号） 省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》 （鄂卫函[2008]249号） 卫生部《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号 ） 总体评价 ?病历书写质量总体评价 诊断准确完整 辅助检查恰当 治疗及时合理 病情告知及时 处方书写规范 费用合适 病历书写人员资格要求 1、病历书写应当由相应医务人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 患者签名要求 患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的） 医院负责人或被授权人签字（为抢救患者） 病历管理要求 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。(由于重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完整保存的情况除外。) 医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故的责任。 不能复印或者复制的病历资料，包括组织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或其代理人办理借出手续后方可借阅，并在规定时间内归还。 住院病历内容 ?住院病历 入院记录(住院志) 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略） 入院记录（住院志） （八部分组成） 一般项目 病史 体格检查 专科检查 辅助检查 病史小结 初步诊断 医师签名 【一般项目】 书写注意事项： 各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁。 入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。 病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。 应在显著位置标明过敏史，无过敏史注明“无”，若有过敏史，需写明过敏药品及食品名称，幷描述过敏症状。 【病史】 1、主诉（chief complaints ）：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。 包括1-3个主要的症状或体征的发展经过 要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字 反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索 对无症状或体征表现，可用检查发现+时间 再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用病名+时间 【病史】 1、主诉 书写注意事项： 书写应简明扼要。 有多个症状时按时间的先后顺序书写。 病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。 【病史】 现病史 history of present illnes