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妇产科病史采集广医二院 妇产科病史 病史内容 体格检查 妇科检查（盆腔检查） 【注意事项】 1．关心、体贴，态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。 2．检查前先嘱病人排空膀胱。 3．取膀胱截石位。 4．一人一张垫单（或纸），防交叉感染。 5．应避免经期盆腔检查。有异常阴道流血则消毒外阴，用无菌手套及器械。 6．无性生活者行肛诊（直肠～腹部诊）。男医生对未婚者进行检查时，应有第三者陪同。 盆腔检查—记录 妇产科考题里的常见症状 阴道流血 下腹痛 下腹部包块 阴道流血 原 因 1、卵巢内分泌功能失调 : 功血，通常以月经异常为主诉 临 床 表 现 经量增多 不规则阴道流血 持续阴道流血 停经后阴道流血 阴道流血伴白带增多 接触性出血 经间出血 经前或经后点滴出血 绝经后阴道流血 间歇性阴道血水 外伤后出血 起病缓急 部位 性质 时间 放射部位 伴随症状 下腹部肿块 附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿 卵巢赘生性肿瘤 病例分析举例一 鉴别诊断：妊娠合并慢性肾炎 处理原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状况、适时终止妊娠。 5、外源性因素 ：外伤病史 6、全身疾病：有全身临床表现 年龄对阴道流血鉴别诊断的价值 (新生女婴、幼女、青春期少女、育龄妇女、绝经过渡期) 下 腹 痛 子 宫 肌 瘤 子宫腺肌症 妊 娠 子 宫 子 宫 肌 瘤 子宫恶性肿瘤 积 血 积 脓 子 宫 畸 形 子 宫 增 大 患者，女，25岁，因“突发右下腹剧痛1小时”急诊入院。患者2年前外院B超检查发现“卵巢囊肿”，未行进一步治疗。1小时前大便时突然出现右下腹剧痛，持续性，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热。 否认性生活史。 既往史等病史无特殊。 查：T37℃，P97次/分，R18次/分，BP96/60mmHg，急性痛苦面容，腹平，下腹肌稍紧张，右下腹压痛（＋）。 妇科检查：外阴：发育正常 肛腹诊：子宫：前位，正常大小，质中，活动，无压痛。附件：右附件区可触及一8cm ╳ 7cm ╳ 7cm大小包块，囊性，表面光滑，张力较大，触痛明显，活动欠佳。左附件（—）。 你考虑该病例最可能的诊断？诊断依据？鉴别诊断？处理原则？ 诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转 诊断依据： 1、患者未婚，否认性生活史。既往有“卵巢囊肿能够”病史 2、体位改变后突发右下腹剧痛1小时。 3、体征为急性痛苦面容，腹平，下腹肌稍紧张，右下腹压痛（＋）。肛腹诊：附件：右附件可触及一8CM╳ 8CM╳ 7CM大小包块，囊性，表面光滑，张力较大，触痛明显，活动欠佳。 鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、黄体破裂、盆腔炎性疾病,浆膜下子宫肌瘤蒂扭转 处理原则：剖腹探查术。 病例分析举例二 患者39岁，女，孕1产0，因停经36周，下肢浮肿1周，头痛眼花2小时，入院。 患者LMP:2007年2月6日，停经45天出现早孕反应，4月有胎动感，分别在停经32周和34周各产检1次，未发现异常。近1周来下肢浮肿并逐渐加重伴尿少。今天中午觉头、眼花来就诊。现患者无腹痛、阴道流血、流水。 既往史：无高血压、肾炎、糖尿病史，无药物过敏史和外伤史。 体格检查：T36.9℃,P88次/分,BP165/113mmHg神清,浮肿(++)，心(-)，肺(-)，肝脾触物不满意。肾区无叩痛，膝反射稍亢进。 产科情况：宫高29CM，腹围92CM，胎方位ROT，胎心130次/分，无宫缩。 11/30尿常规：比重1.020。蛋白（++）。 11/30 眼底检查：眼底小动脉痉挛。 试述：1、诊断、诊断依据、鉴别诊断。 2、处理原则。 病史采集方法 病史内容 采集方法 态度和蔼，融洽交流，体现专业素质。 一般项目 主诉 现病史 既往史 月经史 婚育史 个人史 家族史 姓名：无名氏 婚姻：不详 性别： 不详 住址：不详 年龄： 不详 入院日期：*** 籍贯：